wypadek który zmienił życie.pdf

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (supl. 1/20): 78 80

Opis przypadku

Case report

Wypadek który zmieni³ ¿ycie schizofrenia czy PTSD?

A life-changing road accident schizophrenia or PTSD?

RENATA RYBACKA-TORBUS, MARTA SASIÑSKA, BART£OMIEJ STASZAK,

MACIEJ DUBIÑSKI, DOROTA BARANOWSKA-BARTYZEL

Ze Szpitala Centrum Psychiatrii SPZOZ w Katowicach

STRESZCZENIE

Cel. Przedstawiono trudnoci diagnostyczne u pacjenta pocz¹tkowo leczonego z podejrzeniem schizofrenii, u którego ostatecz-

nie rozpoznano PTSD.

Przypadek. 29-letni pacjent, po wypadku samochodowym, od kilku lat bez efektu leczony ambulatoryjnie z podejrzeniem schizo-

frenii. Podczas hospitalizacji u pacjenta zdecydowano siê rozpoznaæ PTSD, odpowiednio kierunkuj¹c dalsze leczenie.

Komentarz. Nak³adaj¹ce siê czynniki przedchorobowe, okolicznoci zachorowania, przebieg choroby i reakcja na leczenie mog¹

czasem utrudniaæ ró¿nicowanie miêdzy schizofreni¹ i PTSD.

SUMMARY

Objective. Diagnostic difficulties are discussed in a patient initially treated for suspected schizophrenia, but finally diagnosed with

PTSD.

Case. A male patient aged 29, after a car crash, treated in the past few years on the outpatient basis for suspected schizophrenia.

During his hospitalisation PTSD was eventually recognised and his treatment was altered accordingly.

Commentary. Pre-morbid factors superimposed on circumstances of the symptoms onset, the course of the disorder, and response

to treatment may sometimes make the differential diagnosis of schizophrenia and PTSD difficult.

S³owa kluczowe: schizofrenia / PTSD / diagnostyka

Key words:

Takie prze¿ycia jak lêk, przera¿enie wywo³ane do-

wiadczeniem traumatycznych zdarzeñ, towarzysz¹ ludz-

koci od pocz¹tku jej istnienia. Zespó³ objawów nastêpu-

j¹cych bezporednio po zdarzeniu, jak i utrzymuj¹cych

siê przez d³u¿szy czas pozosta³ bez zmian. Opisy odczuæ,

emocji i zachowañ osób, które prze¿y³y zdarzenie trau-

matyczne dokonywane by³y ju¿ przez pisarzy staro¿yt-

nych. Definicja PTSD nie daje pe³nego obrazu zabu-

rzenia. Opisuje je jako zjawisko statyczne. Tymczasem

obserwacja osób z PTSD wskazuje, ¿e jest to proces dy-

namiczny [1, 2]. Osoby z PTSD prze¿ywaj¹ okresy zrów-

nowa¿enia, dobrego funkcjonowania, sugeruj¹ce pozby-

cie siê zaburzeñ. Czêsto jednak po okresie uspokojenia

symptomy PTSD wracaj¹ i jednostka zaczyna zachowy-

waæ siê destrukcyjnie (agresja, alkohol, narkotyki) [2].

Nale¿y zaznaczyæ równie¿ pewne trudnoci w roz-

poznawaniu PTSD. Wyniki wielu badañ wykaza³y, ¿e

wspó³wystêpowanie PTSD z innymi zaburzeniami jest

raczej regu³¹ ni¿ wyj¹tkiem.

Heitzman [3] stwierdza, ¿e u osób z dowiadczenia-

mi traumatycznymi mog¹ rozwin¹æ siê inne zaburzenia,

np. krótkotrwa³a psychoza reaktywna, zaburzenia dy-

socjacyjne, zaburzenia konwersyjne, lêkowe zaburzenia

snu, zaburzenia somatyzacyjne, antyspo³eczne zaburze-

nia osobowoci [2].

Czynnik ryzyka wyst¹pienia zaburzenia po stresie

traumatycznym wpisany jest tak¿e w rolê zawodow¹

i towarzyszy wykonywaniu pracy przez s³u¿by ratowni-

cze i policjê. Analiza mechanizmów powstawania PTSD

wskazuje na wiele czynników, które mog¹ byæ trakto-

wane jako potencjalne czynniki ryzyka rozwoju PTSD.

Jednak wiedza na temat tego, co zwiêksza szansê wy-

st¹pienia zaburzeñ pourazowych jest bardzo fragmenta-

ryczna [1]. To, czy pojawi siê zaburzenie przystosowaw-

cze czy PTSD, zale¿y nie tylko od samego urazu, ale od

znaczenia, jakie mu cz³owiek nadaje.

OPIS PRZYPADKU

29-letni pan Zbigniew trafi³ na oddzia³ naszego szpi-

tala w listopadzie 2002 r. skierowany z PZP, gdzie leczy³

siê od 1999 r. z rozpoznaniem: podejrzenie schizofrenii.

Pomimo 3-letniego okresu leczenia neuroleptykami

i tymoleptykami, u pacjenta nie uzyskano poprawy sta-

nu psychicznego. Pan Zbigniew podj¹³ leczenie w PZP

schizophrenia / PTSD / diagnostics

Renata Rybacka-Torbus, Marta Sasiñska, Bart³omiej Staszak, Maciej Dubiñski, Dorota Baranowska-Bartyzel

w 1999 r., kilka miesiêcy po wypadku samochodowym,

w którym jako kierowca prze¿y³ dwukrotne dachowa-

nie. Wypadek by³ dla pacjenta du¿ym stresem, wi¹za³

siê z krótkotrwa³ym stanem bezporedniego zagro¿enia

¿ycia. W trakcie wypadku dozna³ urazu g³owy bez utra-

ty przytomnoci, mia³ szyte powierzchowne rany po le-

wej stronie g³owy i nastêpczy niedos³uch ucha lewego.

Poza tym nie odniós³ innych obra¿eñ. Od czasu wypad-

ku samochodowego nast¹pi³a radykalna zmiana dyna-

miki i jakoci ¿ycia pacjenta.

Przed zdarzeniem mieszka³ on z rodzicami, bratem

i siostr¹, by³ drugim dzieckiem w rodzinie. Ukoñczy³

bez problemów w nauce technikum budowlane. Nastêp-

nie podj¹³ pracê w policji, w trakcie której ukoñczy³

szko³ê podoficersk¹. Pracowa³ jako policjant przez

5 lat bezporednio przed i przez kilka miesiêcy po

wypadku samochodowym. W tym czasie bra³ udzia³

w wielu niebezpiecznych akcjach, z u¿yciem broni, in-

terwencjach, konwojowaniu. Wspomina, ¿e lubi³ sw¹

pracê, dawa³a mu ona du¿¹ satysfakcjê. Stale podnosi³

swoje kwalifikacje bior¹c udzia³ w szkoleniach, dba³

o sprawnoæ fizyczn¹, doskonali³ sztuki walki. Wywiad

obiektywny potwierdza, ¿e by³ cz³owiekiem aktywnym

towarzysko i zawodowo, lubianym, zadowolonym i re-

alizuj¹cym siê w ¿yciu prywatnym i zawodowo-spo³ecz-

nym. Alkoholu nie nadu¿ywa³. Wypadek, na pozór

niegrony w skutkach (niewielkiego stopnia obra¿enia

fizyczne), diametralnie jednak zmieni³ ¿ycie tego m³o-

dego cz³owieka.

Rodzina zauwa¿y³a, ¿e zacz¹³ siê izolowaæ od oto-

czenia, wycofa³ siê, by³ ma³o aktywny. Narzeka³ na ró¿ne

dolegliwoci fizyczne: bóle g³owy, brzucha, w klatce

piersiowej, bóle nóg, relacjonowa³ obawy o w³asne zdro-

wie, a nawet ¿ycie. Bezporednio po wypadku, przez

kilka miesiêcy funkcjonowa³ zawodowo, jednak opisane

zaburzaj¹c w znacznym stopniu jego funkcjonowanie

objawy stopniowo zmusi³y go do rezygnacji z pracy.

Jedyn¹ form¹ aktywnoci pozosta³y spacery z psem.

Rodzina zauwa¿y³a wiêksz¹ sk³onnoæ pacjenta do dys-

forii, wybuchów gniewu i agresji wobec domowników.

Wypowiada³ okresowo myli suicydalne.

Od momentu przyjêcia sam pacjent skar¿y³ siê przede

wszystkim na dolegliwoci bólowe. Prze¿ywanie tych

objawów utrudnia³o mu podejmowanie aktywnoci na

oddziale, a nawet okresowo uniemo¿liwia³o chodzenie

(bóle nóg). Dolegliwoci swoje analizowa³ i t³umaczy³

w naiwny sposób pos³uguj¹c siê wiedz¹ medyczn¹

na poziomie szko³y podstawowej. Przyczynê wszyst-

kich fizycznych dolegliwoci upatrywa³ w prze¿ytym

wypadku. Przy przyjêciu i w trakcie hospitalizacji by³

w p³ytkim kontakcie s³ownym i emocjonalnym, co t³u-

maczy³ problemami z koncentracj¹ i komunikacj¹ inter-

personaln¹. Du¿o czasu spêdza³ rozmylaj¹c nad mo-

dernizacj¹ swojego samochodu w celu podniesienia jego

bezpieczeñstwa. Pojawi³y siê równie¿ czêsto sny re-

miniscencje prze¿ytego wypadku. Pacjent wspomina³

szczególnie trudne dla niego chwile gdy musia³ wyjæ

z domu i przechodziæ ko³o samochodów bêd¹cych w ru-

chu. Zastanawia³ siê czy kiedykolwiek bêdzie w stanie

poprowadziæ samochód.

Z wywiadu wynika³o, ¿e okresowo, szczególnie w

momentach izolacji i osamotnienia, pojawia³y siê poje-

dyncze g³osy. Przykry by³ te¿ dla pacjenta widok koloru

czerwonego, nadawa³ mu specyficzn¹ wagê, inter-

pretowa³ i kojarzy³ z czym z³ym, okrutnym. W trakcie

hospitalizacji obserwowalimy pacjenta pozostaj¹cego

w obni¿onym nastroju, napiêciu, sta³ym lêku o swoje

zdrowie fizyczne, skupionego na licznych bólach. Zwra-

ca³y uwagê jego nieufnoæ, niechêæ do rozmów na temat

wypadku. Stopniowo w trakcie hospitalizacji zdoby-

waj¹c niejako zaufanie pacjenta i dostosowuj¹c tempo

i sposób rozmowy do jego potrzeb uzyskano pe³niejszy

obraz natury jego objawów. G³osy s³yszane przez pa-

cjenta okaza³y siê w wiêkszoci w³asnym wewnêtrz-

nym dialogiem miêdzy z³¹ i dobr¹ czêci¹ jego duszy.

Chory by³ osob¹ bardzo religijn¹ tote¿ g³osy te poja-

wia³y siê w sytuacjach wymagaj¹cych rozstrzygniêcia

ró¿nych kwestii moralnych, pojawia³y siê wy³¹cznie

w chwilach samotnoci.

W trakcie hospitalizacji zas³yszane informacje o wy-

padkach komunikacyjnych chory bardzo prze¿ywa³,

analizowa³, wracaj¹c wspomnieniami do w³asnego prze-

¿ycia. Te stany napiêcia znajdowa³y czêsto odzwier-

ciedlenie w snach pacjenta, w których kolejny raz bra³

udzia³ w wypadku. Wspomnienie wypadku wyzwala³

równie¿ widok barwy czerwonej, któr¹ chory realnie

i plastycznie kojarzy³ z krwi¹ widzian¹ po wypad-

ku. W trakcie leczenia obserwowano pewn¹ poprawê

nastroju, jednak aktywnoæ stale utrzymywa³a siê na

niskim poziomie ze wzglêdu na somatyzacjê. Doleg-

liwoci te by³y powodem nadmiernej troski chorego

o zdrowie, a nawet ¿ycie.

W badaniu tomografii g³owy, badaniu neurologicz-

nym, fizykalnym, oraz badaniach laboratoryjnych nie

stwierdzono odchyleñ od normy. Testy triady organicz-

nej wykaza³y organiczne zmiany w o.u.n. (Benton 2,

+ 6; Bender 106R). Test Rorschacha wskaza³ na osobo-

woæ introwertywn¹ o niskiej tolerancji na frustracjê.

MMPI wykaza³ sztywny sposób mylenia i zachowania

badanego, nieufn¹ postawê wobec wiata zewnêtrznego,

sk³onnoæ do wyolbrzymiania w³asnych niepowodzeñ

i dolegliwoci.

Rozpoznalimy u pana Zbigniewa PTSD.

W trakcie pobytu podawano pocz¹tkowo risperidon

i sulpiryd, a nastêpnie olanzapinê i wenlafaksynê. Ob-

serwowalimy stopniow¹ poprawê w zakresie nastroju,

ca³kowicie ust¹pi³y myli suicydalne. Jedynie niewiel-

ka poprawa aktywnoci wynika³a z du¿ej koncentracji

pacjenta na licznych somatyzacjach (móg³bym zrobiæ

wszystko, gdyby nie te bóle). Nadal izolowa³ siê, stro-

ni³ od kontaktu z innymi ludmi, utrzymywa³y siê te¿

du¿e problemy z koncentracj¹.

Zosta³ wypisany z oddzia³u z zaleceniami podjêcia

psychoterapii i dalszej farmakoterapii. Nie zdo³alimy

jednak przywróciæ panu Zbigniewowi choæby w czêci

jego dawnego ¿ycia, ¿ycia z przed wypadku.

Wypadek który zmieni³ ¿ycie schizofrenia czy PTSD?

KOMENTARZ

5. odrêtwienie psychiczne maj¹ce zwi¹zek ze zdarze-

niem traumatycznym (izolowa³ siê, wycofywa³ w ka¿-

dej z dziedzin ¿ycia (rodzinnego, spo³ecznego, zawo-

dowego),

6. sp³ycenie emocjonalne i niezdolnoæ do prze¿ywa-

nia pozytywnych emocji, brak wiary w mo¿liwoci

powrotu do normalnego ¿ycia,

7. utrzymuj¹ce siê trudnoci z koncentracj¹, sk³onnoæ do

dysforii, których przed wypadkiem nie obserwowano.

Objawy 6, 7 mog¹ wystêpowaæ w schizofrenii, jak

równie¿ to, co pocz¹tkowo wprowadzi³o w b³¹d lekarzy:

1. izolacja, wycofanie chorego, zmiana stylu ¿ycia,

2. trudnoci w kontaktach interpersonalnych,

3. omamy s³uchowe pojedyncze g³osy relacjonowane

przez chorego jako wewnêtrzny dialog,

4. elementy mylenia magicznego widok barwy czer-

wonej interpretowa³ i kojarzy³ ze z³em.

Pobyt i obserwacja szpitalna umo¿liwi³y rozpoznanie

i ukierunkowania dalszego leczenia. Wydaje siê, ¿e naj-

istotniejsz¹ przeszkod¹ we w³aciwym rozpoznaniu

by³o w tym przypadku nietypowe dla PTSD znaczne za-

burzenie funkcjonowania, sugeruj¹ce zmianê i dezinte-

gracjê osobowoci.

Niewykluczone, ¿e dalszy przebieg choroby sk³oni

nas do kolejnej weryfikacji rozpoznania.

Wydaje siê, czytaj¹c kryteria zawarte w systemie kla-

syfikacyjnym ICD-10, ¿e rozró¿nienie PTSD i schizo-

frenii winno byæ ³atwe. Choroby s¹ dosyæ odleg³e od

siebie w swoich mechanizmach patofizjologicznych.

Du¿a grupa symptomów charakterystycznych dla tych

obu zaburzeñ jest jasno zdefiniowana, wrêcz oczywista.

Niemniej jednak, jak widaæ w przedstawionym przez

nas przypadku, rzeczywistoæ, po raz który zreszt¹,

okaza³a siê doæ odleg³a od przefiltrowanej i skonden-

sowanej wiedzy teoretycznej. Nak³adaj¹ce siê na siebie

czynniki przedchorobowe, okolicznoci zachorowania,

przebieg schorzenia i reakcja na leczenie zwykle wiod¹

do w³aciwego rozpoznania, w tym przypadku jednak

pocz¹tkowo skutecznie wprowadzi³y w b³¹d lekarzy.

Trudnoci diagnostyczne wynika³y z dosyæ bogatego

i ró¿norodnego w objawy obrazu chorobowego i wspó³-

wystêpowania symptomów zupe³nie odmiennych zabu-

rzeñ psychicznych.

Za PTSD przemawia³y:

1. zwi¹zek przyczynowo skutkowy: pogorszenie spo-

³ecznego i zawodowego funkcjonowania po trauma-

tycznym prze¿yciu wypadku samochodowego, który

stanowi³ dowiadczenie zagro¿enia ¿ycia,

2. traumatyczne zdarzenie uporczywie powraca³o i by³o

ponownie prze¿ywane w snach i na jawie, co wywo-

³ywa³o lêk, negatywne emocje, kojarzy³o siê ze z³em,

3. prze¿ywanie silnego stresu psychicznego przy eks-

pozycji przypominaj¹cej jaki aspekt prze¿ytego zda-

rzenia (silny lêk przy próbie wyjcia na ulice i przej-

cia obok samochodów w ruchu),

4. unikanie bodców zwi¹zanych z traum¹ (od czasu

wypadku nie wsiad³ sam do samochodu),

PIMIENNICTWO

1. Heitzman J. Reakcja na ciê¿ki stres i zaburzenia adaptacyjne.

W: Bilikiewicz A, Pu¿yñski S, Rybakowski J, Wciórka J, red.

Psychiatria. Tom 2. Wroc³aw: Urban & Partner; 2002.

2. Dudek B. Zaburzenie po stresie traumatycznym. Gdañsk:

GWP; 2003.

3. Heitzman J. Psychiatr Pol 1998; 29 (6).

4. Walker EA. Koszty zespo³u stresu pourazowego. Arch Gen

Psychiatry 2003.

Adres: Dr Renata Rybacka-Torbus, Szpital Centrum Psychiatrii Samodzielnego Publicznego Zak³adu Opieki Zdrowotnej,

ul. Korczaka 27, 40-340 Katowice

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: