Schizofrenia i uzaleznienie od substancji psychoaktywnych.pdf

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (supl. 1/20): 8890

Opis przypadku

Case report

Schizofrenia i uzale¿nienie od substancji psychoaktywnych

przypadek podwójnej diagnozy

Schizophrenia and drug dependence a case of dual diagnosis

ANNA SZ£APA-ZALEWSKA 1 , AGATA KUREK-RUSIN 1 , ANNA DZIA£AK 2

Z: 1. Oddzia³u Psychosomatyki i Psychiatrii w Owiêcimiu

2. Szpitala Specjalistycznego im. Babiñskiego w Krakowie

STRESZCZENIE

Cel. Przedstawiono przypadek podwójnej diagnozy wspó³wystêpowania schizofrenii i uzale¿nienia od substancji psycho-

aktywnych. Poruszono problem trudnoci diagnostycznych i terapeutycznych.

Przypadek. 35-letni mê¿czyzna ze schizofreni¹, uzale¿niony od substancji psychoaktywnych.

Komentarz. Nadu¿ywanie substancji psychoaktywnych przez osoby chore na schizofreniê przyspiesza pocz¹tek psychozy,

stanowi o ciê¿szym jej przebiegu, braku wspó³pracy w leczeniu, a czêsto równie¿ o opornoci na leczenie farmakologiczne.

SUMMARY

Objective. A case of dual diagnosis is presented of schizophrenia concurrent with drug dependence. The problem of diagnostic

and therapeutic difficulties is discussed.

Case. A male patient aged 35 years, with schizophrenia and drug dependence.

Commentary. Substance abuse in persons suffering from schizophrenia accelerates the onset of psychosis, and is responsible for

a more severe course of the disorder, lack of compliance in the treatment, and frequently also for the patients drug resistance.

S³owa kluczowe: schizofrenia / uzale¿nienie od substancji /podwójna diagnoza

Key words:

W Polsce od kilku lat obserwuje siê narastaj¹cy pro-

blem osób jednoczenie chorych na schizofreniê i nad-

u¿ywaj¹cych rodków psychoaktywnych, którym bar-

dzo trudno pomóc, zaproponowaæ terapiê. To chorzy

z tzw. podwójn¹ diagnoz¹.

Kathleen Sciacca, zajmuj¹ca siê pacjentami z po-

dwójn¹ diagnoz¹ od pocz¹tku lat dziewiêædziesi¹tych,

dokona³a ich podzia³u na 4 typy: (1) Pacjenci z powa¿-

n¹ chorob¹ psychiczn¹ i uzale¿nieniem od substancji.

(2) Pacjenci uzale¿nieni od substancji z zaburzeniem

osobowoci. (3) Pacjenci uzale¿nieni od substancji

z ostrymi objawami psychicznymi, które s¹ skutkiem

u¿ywania tych substancji, jak: halucynacje, depresja

i inne. (4) Uzale¿nienie od substancji, choroba psychicz-

na i zespo³y organiczne w ró¿nych kombinacjach. Zespo-

³y organiczne mog¹ byæ rezultatem lub byæ niezale¿ne

od jej u¿ywania. Przedstawiany przez nas przypadek

dotyczy pierwszej z wymienionych grup.

U¿ywanie substancji psychoaktywnych w du¿ym

stopniu wp³ywa na przebieg schizofrenii. Pacjenci cier-

pi¹cy na tê chorobê i nadu¿ywaj¹cy substancji psycho-

aktywnych ujawniaj¹ mniej objawów pozytywnych

i negatywnych w porównaniu z osobami nieuzale¿nio-

nymi. W wywiadzie czêste sa problemy szkolne i obec-

noæ uzale¿nieñ w rodzinie [1]. U¿ywanie substancji

psychoaktywnych, szczególnie substancji stymuluj¹cych,

np. kokainy, powoduje zaostrzenie objawów schizo-

frenii i znacznie pogarsza przebieg choroby [2]. Jednym

ze skutków u¿ywania substancji jest zwiêkszenie liczby

hospitalizacji [3]. U¿ywanie narkotyków zaostrza lub

zapocz¹tkowuje schizofreniê. Wielu chorych bra³o narko-

tyki, aby poradziæ sobie z dysfori¹ i lêkiem. Na przyk³ad,

amfetamina poprawia³a subiektywnie samopoczucie,

redukowa³a objawy negatywne, a kanabinole powodo-

wa³y zaostrzenie objawów pozytywnych [4]. Osoby

chore na schizofreniê wydaj¹ siê bardziej wra¿liwe na

substancje psychoaktywne [5].

OPIS PRZYPADKU

Mê¿czyzna, lat 35, nigdy nie pracuj¹cy. Ukoñczy³

szko³ê zasadnicz¹ cukiernicz¹. Mieszka z rodzicami.

Ojciec jest zawodowym wojskowym, nigdy nie powiê-

ca³ mu uwagi. W domu dochodzi³o miêdzy nimi do bez-

ustannych sporów. Matka zawsze by³a czu³a, troskliwa,

opiekuñcza.

Ma m³odsz¹ siostrê, z któr¹ utrzymuje dobry kontakt.

Rodziny nie za³o¿y³. Przez kilka lat by³ w nieformalnym

schizophrenia / drug dependence / dual diagnosis

Anna Sza³apa-Zalewska, Agata Kurek-Rusin, Anna Dzia³ak

zwi¹zku, z którego ma dwie córki. Z partnerk¹ i dzieæ-

mi nie utrzymuje kontaktów.

Hospitalizowany dwa razy w oddziale detoksyka-

cyjnym, nastêpnie w 1995 r. po powa¿nej próbie sa-

mobójczej hospitalizowany z rozpoznaniem zespo³u

urojeniowego. Od omiu lat leczony psychiatrycznie

ambulatoryjnie, bardzo niesystematycznie. Obecnie ho-

spitalizowany w Oddziale Psychosomatyki i Psychiatrii

w Owiêcimiu. Do Oddzia³u przyszed³ w towarzystwie

matki, prosi³ o przyjêcie. Zg³osi³ siê z powodu lêku, nie-

pokoju, bezsennoci, poczucia, ¿e ludzie s¹ przeciwko

niemu, rozmawiaj¹ o nim, ¿e jest ledzony, obserwowa-

ny, pods³uchiwany. Odczuwa³ obecnoæ w sobie drugiej

osoby, która nakazywa³a mu pope³nienie samobójstwa,

ale te¿ dyktowa³a wiersze i prowadzi³a rêkê, kiedy ma-

lowa³. Postaæ tê nazwa³ Emethorn.

Pierwsze ostre objawy psychotyczne pojawi³y siê

w wieku 1415 lat. By³y to halucynacje wzrokowe, s³u-

chowe, czuciowe, doznania oniryczne, które interpre-

towa³ urojeniowo. Odwiedza³a go postaæ zabieraj¹ca

go w przestrzeñ kosmiczn¹, gdzie czu³ siê doskonale.

Doznawa³ tam wznios³ych i nowych prze¿yæ. Trwa³o

to do 19 roku ¿ycia. Kiedy nagle objawy ust¹pi³y zacz¹³

odczuwaæ pustkê, smutek. Rozpocz¹³ wtedy ekspery-

menty ze rodkami halucynogennymi, które pozwala³y

mu wróciæ do utraconych prze¿yæ.U¿ywa³ marihuany,

amfetaminy, grzybków halucynogennych. Czêsto robi³

to w sposób rytualny. Przez tydzieñ poci³, stara³ siê byæ

zrelaksowany, unika³ kontaktów z ludmi, a nastêpnie

w odpowiednim miejscu, po rytualnym obmyciu pi³ wy-

war z grzybów, upuszcza³ krew. W trakcie nadu¿ywania

rodków psychoaktywnych pojawi³a siê postaæ Emethor-

na. Po u¿yciu narkotyków pacjent lubi³ patrzeæ w lustro,

dostrzega³ tam wiele dziwacznych postaci, by³o ich 11,

a jedenast¹ postaci¹ by³a mieræ. Mia³ poczucie wiel-

kiej mocy widuj¹c mieræ i czuj¹c w sobie Emethorna.

Objawy te pocz¹tkowo traktowane by³y tylko jako

wynik za¿ywania rodków psychoaktywnych.

Pacjent za przez wiele lat funkcjonowa³ jako osoba

uzale¿niona. Podejmowane leczenie detoksykacyjne

i propozycje leczenia odwykowego by³y przez niego

odrzucane. Wystêpowa³y tak¿e okresy spo³ecznego wy-

cofania, nie wychodzi³ z domu, mia³ poczucie, ¿e ludzie

na ulicy mu zagra¿aj¹. W nocy za pojawia³o siê grono

postaci, które nazywa³ astralnymi. Halucynacje te po-

wodowa³y zupe³n¹ niemoc pacjenta, wywo³ywa³y obja-

wy lêkowe, mia³ poczucie, ¿e postacie te wysysaj¹ ¿y-

ciow¹ energiê.

Depresja, brak nadziei na przysz³oæ, wszystko do-

prowadzi³o do za¿ywania heroiny. Traktowa³ j¹ jako

element samoleczenia. Pojawi³a siê euforia, odczucie

ciep³a, zmniejszenie g³odu, zmniejszenie odczuwania

bólu. By³ to okres wspania³ego samopoczucia.

Po pewnym czasie nasili³ siê jednak g³ód, zacz¹³ co-

raz bardziej podporz¹dkowywaæ swoje ¿ycie zdoby-

waniu i przyjmowaniu narkotyku. Nasili³y siê równie¿

halucynacje s³uchowe, wzrokowe, prze¿ycia psycho-

tyczne. Mia³ wyrane omamy imperatywne nak³aniaj¹-

ce do odebrania sobie ¿ycia. Rozpuci³ kilka substancji:

klonazepam, diazepam, heroinê i wstrzykn¹³ je sobie.

Konsekwencj¹ by³a amputacja prawej rêki na wyso-

koci ramienia i kilkutygodniowy pobyt w oddziale in-

tensywnej terapii.

Po próbie tej przez oko³o miesi¹c by³ hospitalizowa-

ny psychiatrycznie, otrzymywa³ neuroleptyk, po którym

skar¿y³ siê na bardzo z³e samopoczucie, smutek, apatiê,

czu³ siê pozbawiony wa¿nego wymiaru swojego ¿ycia.

Zabrano mu prze¿ycia w zamian nie daj¹c nic. Nie mia³

motywacji do dalszego leczenia. Opowiada³, ¿e ten trud-

ny okres przetrwa³ dziêki Emethornowi. Myla³, ¿e po-

winien nie ¿yæ, jeli jednak ¿yje, to po co. Czu³ siê

wybrany, odczuwa³ moc. Wypróbowywa³ j¹ k³ad¹c siê

na tory, wchodz¹c na wysoki komin twierdzi³, ¿e do-

póki ma w sobie Emethorna nic staæ siê mu nie mo¿e.

Od tego okresu pacjent wielokrotnie jeszcze wraca³

do narkotyków, g³ównie amfetaminy i marihuany. Z jed-

nej strony, aby poprawiæ nastrój, z drugiej za, aby wy-

wo³ywaæ u siebie prze¿ycia. Wszystko to podbudowywa³

literatur¹ demonologiczn¹. Przez ostatnie lata wielokrot-

nie namawiany odmawia³ hospitalizacji i leczenia am-

bulatoryjnego. W okresie zaostrzeñ twierdzi³, ¿e szpitale

psychiatryczne prowadz¹ kosmici, jakie sekty, robi¹ eks-

perymenty, ostatecznie namawiany przez mamê w czerw-

cu br. trafi³ do naszego oddzia³u.

Pocz¹tkowo najwiêksz¹ trudnoæ stanowi³o zmoty-

wowanie pacjenta do leczenia, okresowo opuszcza³ sa-

mowolnie oddzia³ wraca³ w stanie upojenia alkoholo-

wego. Kilkakrotnie w okresach przepustek nie bra³ leków.

Starano siê opanowaæ objawy psychotyczne, zmniejszyæ

ich intensywnoæ. Powracaj¹ce halucynacje utrudnia³y

koncentracjê. Wprowadzane neuroleptyki pozbawia³y go

dotychczasowych prze¿yæ, czu³ siê wypalony i pusty.

Bardzo trudne by³y okresy obni¿onego nastroju, abulii.

Rozpoczêto spokojne, pe³ne zrozumienia i empatii roz-

mowy. W spotkaniach terapeutycznych unikano anali-

zowania przesz³oci i koncentrowano siê na teraniej-

szoci. Nastêpnie skupiono siê na edukacji. Poruszano

problemy zwi¹zane z zaburzeniami psychotycznymi, uza-

le¿nieniem, czynnikami spustowymi i objawami ostrze-

gawczymi. Rozmawiano na temat tendencji do izolowa-

nia siê, ¿e alkohol i narkotyki u³atwiaj¹ nawi¹zywanie

kontaktu, a po odstawieniu wystêpuje regres w sferze

komunikacji. Przekonywano i zachêcano pacjenta do

ograniczania substancji psychoaktywnych, a docelowo

do utrzymania ca³kowitej abstynencji.

Edukacja i spotkania terapeutyczne sta³y siê podsta-

w¹ do dalszych treningów:

umiejêtnoci towarzyskich i spo³ecznych, np. pacjent

pe³ni³ funkcje w samorz¹dzie oddzia³u, organizowa³

wieczorki towarzyskie, robi³ zakupy dla innych pa-

cjentów,

umiejêtnoci rozwi¹zywania problemów, szczególnie

w sytuacjach wysokiego ryzyka, dotycz¹cych proble-

mów miêdzyludzkich i wewn¹trzpsychicznych, zwi¹-

zanych ze stanami napiêcia, poprzedzaj¹cymi nad-

u¿ywanie substancji psychoaktywnych,

Schizofrenia i uzale¿nienie od substancji psychoaktywnych przypadek podwójnej diagnozy

umiejêtnoci odmawiania w sytuacji zwi¹zanej z nad-

u¿ywaniem substancji psychoaktywnych.

Wa¿nym elementem w leczeniu by³ trening radze-

nia sobie z objawami choroby. Rozpoznawanie sygna-

³ów ostrzegawczych, radzenie sobie z nimi. Radzenie

sobie z objawami stale utrzymuj¹cymi siê. Ostatecz-

nie znacznie poprawi³o siê funkcjonowanie spo³eczne

pacjenta, ust¹pi³y ostre objawy psychotyczne, normali-

zacja nastroju.

jêtnoci spo³ecznych, umiejêtnoci rozwi¹zywania pro-

blemów, radzenia sobie ze stresem. Ogromn¹ rolê od-

grywa edukacja dotycz¹ca objawów ostrzegawczych

i stale utrzymuj¹cych siê. Wa¿nym elementem jest far-

makoterapia, szczególn¹ rolê odgrywaj¹ neuroleptyki

atypowe daj¹ lepszy poziom uzyskanej poprawy, s¹

lepiej tolerowane i jest mniej nawrotów. Wa¿na jest edu-

kacja w zakresie stosowania neuroleptyków z informa-

cj¹ o konsekwencjach ³¹czenia ich z alkoholem.

Nadu¿ywanie rodków psychoaktywnych przez cho-

rych na schizofreniê powoduje wczeniejszy pocz¹tek

psychozy, ciê¿szy przebieg, wiêksze nasilenie objawów,

brak wspó³pracy w leczeniu, czêst¹ opornoæ na neuro-

leptyki, wiêcej zachowañ agresywnych i asocjalnych.

KOMENTARZ

Przypadek ten stwarza³ szereg problemów diagno-

stycznych i terapeutycznych.

Pierwsze hospitalizacje zwi¹zane by³y z leczeniem

odwykowym, jednak nie przynios³y po¿¹danych skut-

ków pacjent nie mia³ motywacji do zerwania z na-

³ogiem, narkotyki dawa³y mu mo¿liwoæ utrzymania

ci¹g³oci prze¿yæ psychotycznych. Nastêpnie hospitali-

zacja w oddziale psychiatrycznym nie odnios³a skutku,

poniewa¿ leczenie neuroleptykami powodowa³o utratê

wieloletnich fascynuj¹cych prze¿yæ. Pozbawiony halu-

cynowanych postaci stawa³ siê depresyjny, nasila³y siê

myli samobójcze, nie móg³ pisaæ wierszy ani malowaæ.

Odstawia³ leki, wraca³ do rodków psychoaktywnych.

U osób z podwójn¹ diagnoz¹ konieczna jest zin-

tegrowana terapia obu zaburzeñ równoczenie. Terapia

powinna byæ d³ugoterminowa, elastyczna, nastawiona

na zmotywowanie pacjenta do leczenia, zwiêkszaj¹ca

zdolnoæ chorych do samokontroli. Wa¿ne s¹ tak¿e

programy terapeutyczne zajmuj¹ce siê popraw¹ umie-

PIMIENNICTWO

1. Dixon L, Haas G, Weiden PJ, Sweeney, Frances AJ. Drug

abuse in schizophrenia: clinical correlates and reasons for use.

Am J Psychiatry 1991.

2. Castaneda R, Galanter M, Lifshutz H, Franco H. Effects of

drugs of abuse on psychiatric symptoms among hospitalized

schizophrenics. Am J Drug Alcohol Abuse 1991; 17 (3).

3. LeDuc PA, Mittelman G. Schizophrenia and psychostimulant

abuse: A review and reanalysis of clinical evidence. Psycho-

pharmacology 1995; 121.

4. Baigent M, Holme G, Hafner RJ. Self reports of the inter-

action between substance abuse and schizophrenia. Aus NZJ

Psychiatry 1995.

5. Kovasznay B, i wsp. Substance use disorder and the early

course of illness in schizophrenia and affective psychosis.

Schizophr Bull 1997; 23 (2).

Adres: Dr Anna Sz³apa-Zalewska, Oddzia³ Psychosomatyki i Psychiatrii, ul. Wysokie Brzegi 4, 32-602 Owiêcim

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: