05.10.2000
EPH gestoza. Nadciśnienie indukowane ciążą.
Etiologia:
1) teoria zatrucia ciążowego – historycznie najstarsza
2) t. zjawisk immunolog.
3) T. zab. Układu krzepnięcia
4) T. niedoborów żywieniowych
5) T. odruchu maciczno-nerkowego (obkurczenie krążenia macicznego i nerkowego)
6) T. hormonalna
Czynniki. sprzyjające:
1) hypoproteinemia
2) niedokrwistość
3) hemoglobinopatie
4) otyłość, zmiany naczyniowe
5) ciąża mnoga
Czynniki ryzyka:
Poprzednia gestoza 10x
Gestoza w rodzinie 6x
Pierwsza ciąża 6x
Rasa czarna 12x
Młody wiek matki (14-16 l.) 5x
Ciąża mnoga 5x
Otyłość 3x
Klasyfikacja patogenetyczna
1) „Nałożona” – wtórna gestoza EPH
a) przy uprzednio istniejącej chorobie naczyń
b) - II - nerek
2) „Nienałożona” gestoza EPH
a) „przejściowa” (przemijająca) gestoza EPH
b) „samoistna” (pierwotna) gestoza EPH
3) Schorzenia współistniejące z ciążą: schorzenia istniejące o obj. Nie zmieniających się w czasie, przewlekłe schorzenia nadciśnieniowo – naczyniowe
4) Inne
Klasyfikacja objawowa
1) monosymptomatyczna: E,P,H
2) polisymptomatyczna: 2 lub 3 obj.
3) EI (rzucawka zagrażająca) – pkt 1. lub 2. + objawy obiektywne
A) hyperrefleksja
B) niepokój motoryczny
C) upośl. Świadomości
D) nagłe pogorszenie stanu ogólnego
E) sinica
objawy subiektywne: bóle głowy, nudności, zab. widzenia
4) EC – pkt 3. + drgawki
Obrzęk: nadmierne zatrz. Wody w tkankach ujawniające się przyborem masy ciała o:
- więcej niż 2 kg na miesiąc
- 500 g / tydz.
- 13kg / ciąża
- 20% masy ciała
Obrzęki podudzi są objawem gestozy jeżeli nie znikają po spoczynku.
Białkomocz: zaw. Białka w moczu>0,5% w dobowej objętości moczu ( zmierzone metodą Esbacha lub testem pap
- 0,3 g/ 1l w dobowej zbiórce lub 0,2% w porcji jednorazowej
- 0,1% w porcji jednorazowej
Nadciśnienie: 140/90
W przypadu hipotonii wzrost RR skurczowego o 30 mm Hg, RR rozkurczowego o 15 mmHg
Indeks gestozy 0 1 2 3
E brak podudzia uogólnione -
P (g/d) <0,5 0,5-2 2-5 >5
RR skurcz. <140 140-160 160-180 >180
RR rozkurcz. <90 90-100 100-110 >110
Postać lekka 1-4 pkt, średnia 5-7 pkt, ciężka 8-11 pkt.
Zmiany narządowe:
Łożysko: a) skrzepy pozałożyskowe
b) wylewy krwawe do pł. podst.
c) Zmiany włókniste i szkliste kosmków
d) Zm. naczyniowe
e) Ograniczona pow. wymiany
Nerki: a) niedokrwienie kłębków
b) obrzęk komórek śródbłonka
c) zwęż. ścian kapilarów
d) złogi białka w wyściółce kanalików
e) pogrubienie błony podstawnej kłębków
f) obrzęk cytoplazmy
g) odkładanie fibrynogenu
h) rozrost mezangium
Wątroba: a) Zmiany w miąższu: wylewy krwawe, uszkodzenie komórek wątrobowych, zwyrodnienie szkliste i tłuszczowe, ogniska martwicy oraz zakrzepicy
b)obrzęk torebki
Mózg: - zakrzepy
- nacieki zapalne
- obrzęk (zmiany dot. głównie tętnic średniego kalibru)
Dno oka: - zaburzenia i ubytki pola widzenia
- skurcz tętnic i tętniczek
- wzmożony odblask
- spłaszczenie i przewężenie naczyń
- wybroczyny
- obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
1. Test z wlewem dożylnym angiotensynogenu: pacjent na lewym boku, wlew 5% Glu, pomiar RR co 5 minut do stabilizacji, potem co 15 minut, podać roztwór 1,0 angiotensyny II w 1 ml 5% Glu, po przerwie powt. leczenie
Wynik dodatni: 8 ng angiotensyny II/1 kg m.c./min powoduje wzrost RR o 20 mm Hg
2. Test obrotowy: pomiar RR u siedzącej, pomiar w poz leżącej na lewym boku co 5 minut. Odwrócić na wznak,pomiar RR i po5 minutach, wynik + jeżeli po położeniu na plecy wzrost RR rozkurczowego o 20 mm Hg (dużo wyników fałszywie +)
3. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP):
MAP=[RR sk+(2 x RR rozk)]/3
Test miedzy 18 a 25 r.ż.
+ gdy MAP>90mmHg
4. Oznaczanie poziomu kwasu moczowego: badanie seryjne, do 32 tc 3,6 – 4,5 mg%
> 32 tc 4,5 – 5,3 mg%
Przepływ krwi w tt nerkowych kobiet ciężarnych w III trymestrze z nadciśnieniem indukowanym ciążą nie różni się od przepływu zdrowych ciężarnych.
Badania laboratoryjne: Ht, kwas moczowy, klirens endogennej kreatyniny, AspAT, AlAT, LDH, albumin fibrynogen, protrombina, FDP, AT III
Leczenie: 1. Spoczynkowe
2. dietetyczne
3. moczopędne
4. antyhipertensyjne
5. albuminy
6. siarczan magnezu
7. sedativa
Ad 1. 4 h przed położeniem, 4h po położeniu, 10 h w nocy, ( w przypadkach ciężkich leżenie całodobowe)
Ad 2. Lekkostrawna, wysokobiałkowa, normokaloryczna, płyny – kilkaset m ponad diurezę, NaCl ?, oleje słonecznikowe lub lniane
Ad 3. Jedynie gdy współistnieją chor. serca i naczyń – uzupełniające – zmniejszają obj. krwi krążącej. Niebezpieczeństwo wzrost ciśn., ew. pomiar OCŻ. Bezpieczne granice: 500 ml/5-6 h lub 1000ml/10-12h
Ad. 4 Nie szybciej niż 20%/1 h, w postaciach lekkich bez leczenia antyhipertensyjnego ( granica 160-170/110-100). Leki: a) dihydralazyna (Nepresol), b) Aldomet, c) Diuroksazyd
Ad a) działa głównie obwodowo wprost na ścianę naczyń a mało centralnie, p-działa skurczowi małych tętnic i tętniczek, ß głównie RR rozk, Ý amplitudy ciśnienia, podanie doustne – efekt po 0,5-2 h, pod i.m. efekt po 15-30 min, pod i.v. – po kilku min
Dawki 10-12,5 mg co 4 h, powt. Po 3 h norma150-200 mg/d
Ad b) gł. W gestozie nałożonej na chorobę nadciśnieniową
Ad c) przy b. Wysokim ciśn., działa gł. Obwodowo, rozszerza nn przedwłosowate i zmniejsza opór naczyniowy, zmniejsza również przepływ nerkowy
Ad 5. Najbardziej fizj.
Dekstran niskocząsteczkowy co 2 dzień 500 ml, powodują Ý obj minutowej i wyrzutowej, Ý obj osocza, ß obw. oporu naczyniowego, opóźnienie krzepnięcia – Aspiryna75 mg/d
Magnesium sulphuricum: I – 20-30 ml (i.v. lub i.m.), II po 4 h, III po 4h, IV po6h, V po12h
Zespół HELLP: Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Coy\unt
Zespół AFLP: Acute Fatty Liver of Pregnancy (ostry ciążoy żółty zanik wątroby)
Badania nad przydatnością
- pomiar trombocytów met cytometrii przepływowej
- stosunek poz kreatyniny w moczu mierzonych w 13 i 20 tc
- wydalanie albumin z moczem
- poz interleukin gł. IL-2
- bad. Genetyczne (chromosomy 1,3,9,18!)
- endotelina i NO
4.u kobiet, 2. Narządów rodnych, hormono-zależny, od lat 40 –tych – rak stylbestronowy. Rozwija się wolniej niż rak szyjki
Czynniki ryzyka: w feminizujących nowotworach jajnika( estrogeny Ý, bez równoważenia drugiej fazy cyklu),kobiety otyłe, cykle bezowulacyjne, nie rodzące, zaburzenia receptorowe estrogenów(względny nadmiar estrogenu), genetyczne?, synergistyczne działanie estr i androgenów (zesp. Nadnerczowo – płciowy, Cushing)
Kolejne ciąże działanie ochronne
Z hormonów estr. (estron, estradiol, estriol) to estron jest karcynogenny. Z androsterionu w menopauzie wytwarzany jest estron i androgeny( gł. W tkance tłuszczowej dlatego otyłe są bardziej narażone). Rozwój kilka msc-15 lat. Głównie okres pomenopauzalny, kobiety otyłe, z cukrzycą.
Stany łagodne: Rozrost torbielowaty – hyperplasia granularis, cystica, adenomatosa-stan przednowotworowy. Rozrost błony z atypią (stan przednowotworowy) lub bez atypiii jąder komórkowych. Leczenie: łyżeczkowanie, hormonalne lub usunięcie macicy.
Pokrycie polipa błoną śluzową może prowadzić co rozwoju nwt.
G1 – wysoka dojrzałość nwt (naśladuje tkanki nowotworowe), rokuje lepiej, gdy są receptory
G2 –
G3 – niskozróżnicowany, lity
Pierwszy objaw – plamienie, gdy naciek jest duży (należy pamiętać o mięśniakach macicy – 30-40% kobiet); powiększenie trzonu macicy przy większym zaawansowaniu, bardzo często rozrasta się powierzchownie głównie przez naciekanie miejscowe. Przerzuty głównie drogą chłonną do ww miednicznych, międzybiodrowych, biodrowych zewnętrznych, b wspólnych, przyaortalnych. Z 1/3 górnej trzonu i dna wzdłuż nn jajnikowych do ww okołoaortalnych, wzdłuż więzadeł obłych – ww pachwinowe głębokie. Częściej niż rak szyjki przerzuty drogą krwi – płuca, wątroba, srom, pochwa. Rozprzestrzenia się przez wszczepianie. Smierć głównie z powodu przerzutów i krwawień. W raku szyjki – naciek głównie na przymacicza i moczowody.
Diagnostyka: badanie hist-pat – wyłyżeczkowanie jamy macicy i kanału szyjki. W cytologii pobranej z pochwy ujawnia się 40-50% komórek raka trzonu, w pobranej z kanału 70-80%. Histerografia, USG, histeroskopia.
Leczenie: chirurgia, radioterapia, hormonoterapia, chemioterapia. Leczenie w zależności od st zaawansowania wg FIGO: (? 1. st tylko trzon, nie przekracza 1/3 grubości; 2. st nacieka szyjkę; 3. nacieka przymacicze) Gdy rak in situ: wycięcie proste lub hormonoterapia (częste kontrole).
Badanie śródoperacyjne lub przedoperacyjne (MRI, USG) – wynik dodatni – limfadenectomia bilateralis.
Wertheim 1. st – macica z przydatkami, przymacicza boczne odcięte na wysokości moczowodów. W modyfikacji Meissa - odpreparowujemy od tętnic podbrzusznych.
Hormonoterapia – preparaty pochodne progesteronu (bezpośrednie działanie na błonę śluzową ścianę macicy – konkuruje o receptory estrogenowe i je hamuje – dojrzewanie cech wydzielniczych). Dojrzewanie DNA i RNA. Blokowanie syntezy gonadotropin. Wzrost poziomu 5a reduktazy.
UWAGA! Gdy w USG szerokość endometrium > 12 mm – wskazanie wyłyżeczkowania. Gdy patologiczny rozrost – gestageny przez 2-3 miesięcy, ponowne wyłyżeczkowanie (wg endokrynologów – barbarzyństwo!)
Krwawienia poporodowe – utrata krwi powyżej 500 ml. Częstość występowania 5-8% porodów o czasie. Przyczyna ok. 20% zgonów okołoporodowych matek
Przyczyny krwawienia:
1. Zatrzymanie łożyska w jamie macicy: a) łożysko uwięźnięte (incarceratio placentae), b) łożysko przytwierdzone (pl adherens), c) łożysko przyrośnięte (pl acreta) - usuwamy i łyżeczkujemy, d) łożysko wrośnięte (pl increta) – usunięcie macicy, e) łożysko niszczące (pl detruens), f) resztki łożyska (residua placentae post partum) UWAGI dr Korzona dotyczące łożyska: I Przy brzeżnym odklejeniu łożyska – początkowa większa utrata krwi, przy centralnym – niewielka ilość lub krwotok; II Kształty łożyska: a) różne płaty dodatkowe, b) przyczep pępowiny breżny lub odległy, c) w łożysku brzeżnie przodującym – naczynia koło ujścia wewnętrznego mogą ulec przerwaniu
2. Bezwład i niedowład macicy (atonia et hypotonia uteri)
3. Uszkodzenie narządu płciowego i dróg rodnych: a) pęknięcie macicy – w obrębie trzonu (kleszcze), b) pęknięcie szyjki macicy (stosunkowo często), c) uszkodzenie dróg rodnych: oderwanie macicy od pochwy, pęknięcie sklepień pochwy (ruptura fornicis), pęknięcie pochwy (kolporrhexis), pęknięcie krocza (ruptura perinei), pęknięcie żylaków sromu, pochwy, odbytnicy, krwiak sromu, krocza, pochwy, krwawienie ze zmian nowotworowych dróg rodnych
4. Skazy krwotoczne (typu hypofibrynogenemii) i inne choroby prowadzące do zaburzeń krzepliwości
Mechanizm homeostazy w narządzie łożyskowym:
o skurcze mięśnia macicznego w postaci retrakcji i kontrakcji powoduje zwężenie i zaciśnięcie nn spiralnych
o z elementów krwi wzbogaconej masywnymi ilościami tromboplastyny wyzwolonej z tkanek doczesnowych i tkanek jaja płodowego – tworzy się płaszcz fibryny w całej jamie macicy
o w mech hemostazy odgrywają pewną rolę anatomiczne przewężenia nn spiralnych
o tworzenie się w ostatnich dniach i tygodniach ciąży blaszek fibryny w okolicy przewężeń nn spiralnych
o tworzenie się w naczyniach korków ze skrzepu utworzonego ze wszystkich elementów krwi
o rozrost endometrium w naczyniach tętnic, który wyraźny jest pod koniec ciąży i zwiastuje gotowość oddzielania się łożyska
Dianostyka preimplantacyjna, prenatalna, postnatalna
Cel: wykrycie dostępnych diagnostycznie wad płodu i podjęcie decyzji co do przerwania ciąży
Stosowane metody: USG – wykrywa duże wady między 16 a 20 tc; drobne morfologiczne anomalie trudne lub niemożliwe do wykrycia (np. zespół Downa). W ciążach wysokiego ryzyka – trzykrotnie: 12 tc – wiek, grube wady; 22 tc – większość drobnych wad, zagrożenie nadciśnieniem indukowanym ciążą; 36 tc - ustawienie
Badania hormonalne: „triple test” – wykonywany między 18-22 tc
kasiula264