..................................................... ........................................................
(pieczęć adresowa pracodawcy) (miejscowość i data)
PROTOKÓŁ przesłuchania poszkodowanego/świadka
sporządzony w związku z wypadkiem z dnia...............
Sporządzony dnia ............................... w ....................................................................przez zespół powypadkowy w składzie:a) .......................................................... ..............................................................b) .......................................................... .............................................................. (imię i nazwisko) (funkcja)
Świadek
1. Imię i nazwisko ......................................................................................................2. Imię ojca .................................................................................................................3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................4. Dowód osobisty (seria i nr) ....................................................................................5. PESEL ....................................................................................................................6. Miejsce zatrudnienia ..............................................................................................7. Stanowisko służbowe .............................................................................................8. Adres zamieszkania ................................................................................................
Zeznanie
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............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.Podpisy członków zespołu powypadkowego
1) .................................................................................
2) .................................................................................
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(podpis świadka)
1
dankatamiola