Częstoskurcz z wąskimi ORS - zespoły preekscytacji.pdf - EKG elektrokardiografia - lukaszj8

G E R I A T R I A 2008; 2: 292-297

POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY

Wpłynęło 15.09.2008 • Zaakceptowano 15.09.2008

Częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS – zespoły

preekscytacji

Narrow QRS tachycardias – preexcitation syndromes

Dariusz Kozłowski

Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Akademia Medyczna w Gdańsku

W poprzednim odcinku wytłumaczyliśmy sobie

podstawy działania i rozpoznawania częstoskurczów

z wąskimi zespołami QRS, które używają drogi dodat-

kowej. Omówiliśmy dokładnie podstawy anatomiczne

dróg dodatkowych. Niestety, mimo iż precyzyjnie tłu-

maczą one obraz elektrokardiograiczny, to elektroizjo-

lodzy nie mogli ich znaleźć w sercu ludzkim. Na rycinie

1 przedstawiam typy „elektrokardiograiczne” dróg

dodatkowych. Wyróżniliśmy wtedy: drogi przedsion-

kowo-komorowe (drogi Kenta), węzłowo-komorowe

i pęczkowo-komorowe (drogi Mahaima) oraz drogi

przedsionkowo-węzłowe i przedsionkowo-pęczkowe

(drogi Jamesa i Brechenmachera). Ponieważ jednak

był rozdźwięk z obrazem klinicznym, musiał powstać

nowy podział dróg dodatkowych, nazwany umownie

„klinicznym”.

jakakolwiek droga dodatkowa łącząca przedsionek

z komorą nosi jego imię. Tak więc mamy drogi Kenta.

Bardzo ważny jest ich obraz w elektrokardiograii. Jest

on zresztą dość typowy (rycina 2). Jak już wcześniej

wspomnieliśmy, w EKG skrót przedsionkowy charak-

teryzuje się skróconym poniżej normy PQ (zazwyczaj

poniżej 0.10 sek., ale może być poniżej tylko 0.12 sek.),

a skrót komorowy wykazuje falę delta (poszerzenie

zespołu QRS, wynikające z występowania na ramieniu

wstępującym delty). Takich dróg dodatkowych, jak

udowodnili klinicyści, mamy najwięcej. Zaistniała więc

potrzeba ich dalszego różnicowania.Jak do tej pory

mamy wiele podziałów dróg dodatkowych. Niektóre

okazały się mało dokładne (podział Rosenbauma),

inne zaś zbyt dokładne (Chiang, Gallagher). Pierwszy

z wymienionych kardiologów stworzył podział dróg

dodatkowych w oparciu o wychylenie zespołu QRS

w V1. Gdy wychylenie QRS-u jest do góry (czyli dodat-

nie +) – to taka droga leży po stronie lewej, kiedy zaś jest

w dół (czyli ujemne -) - to jest to droga prawostronna.

Następny z badaczy określił już położenie dróg dodat-

kowych na podstawie nie tylko wychylenia zespołu QRS,

jak i fali DELTA w odprowadzeniach V1, V2, III. Jest

ono znacznie dokładniejsze i bliższe prawdy, ale przez

to mało czytelne. Przedstawiam je na rycinie 2.

Gallagher z kolei posiłkował się jedynie wychyle-

niem (czyli polaryzacją) fali delta, ale we wszystkich 12.

odprowadzeniach EKG. Dane te zamieszczam poniżej

w oryginalnej tabeli (rycina 3). Odpowiednie numery

po lewej stronie mówią o położeniu drogi dodatkowej.

Droga 1 jest położona po lewej stronie na bocznej

ścianie lewej komory (LL, LAL), droga 2 jest położona

także po lewej stronie, ale bardziej z tyłu (ściana tylna

lewej komory-LP, LPL), droga 3 jest drogą leżącą na

przegrodzie międzykomorowej. Nie jest ona wobec

powyższego ani prawostronna (RPS), ani lewostronna

(LPS). Droga 4, wg Gallaghera, to droga znajdująca

się już po stronie prawej pierścienia. Jest ona także

położona na tylnej ścianie komory (RP, RPL). Droga

Drogi KENTA

Drogi MAHAIMA

Drogi JAMESA

Rycina 1. Klasyczny podział dróg dodatkowych

- drogi dodatkowe typu Kenta, Mahaima,

Jamesa, Brechenmachera

Pod względem klinicznym wyróżnia się bowiem

tylko włókna przedsionkowo-komorowe (!). Pierwsze

opisał Kent, który narysował je odręcznie, jako skupisko

mięśniowe w ścianie prawego przedsionka i dodatkowe

pasmo mięśniowe, które je łączy z prawą komorą.

Mimo iż Kent wykazał tylko takie połączenie, obecnie

292

G E R I A T R I A 2008; 2: 292-297

5 to typowa droga prawostronna, położona na ścia-

nie bocznej prawej komory. Drogi 6 i 7 są także po

prawej stronie, ale są one położone bardziej z przodu:

6-przednia prawostronna, 7-przednioprzegrodowa pra-

wostronna. Jak widać z powyższego, obydwa podziały

są dość skomplikowane. Dlatego też w tej chwili chcę

Państwu przedstawić najprostszy podział, który mam

nadzieje, że będzie najbardziej przydatny.

PRAWOSTRONNE

• Przegrodowa tylna (PPT)

• Boczna (PB)

• Przegrodowa przednia (PPP)

PPP

LEWOSTRONNE

• Przegrodowa tylna (LPT)

• Boczna (LB)

LPT

PPT

Rycina 4. Uproszczony schemat lokalizacji dróg

dodatkowych (dzięki uprzejmości

T. Królaka)

Fala

i dominujace wychylenie QRS

w V1

PPP

–

Lewostronna

Prawostronna

LPT

PPT

( –) Fala i QRS

w II, III, aVF

Izoelektryczna

lub ( –) fala

( –) Fala i QRS

w II, III, aVF

O QRS

skierowana

w lewo

O QRS

skierowana

w d ół

LPT

PPT

PPP

Rycina 5. Uproszczony algorytm lokalizacji dróg

dodatkowych (zmodyikowany podział

Rosenbauma)

Rycina 2. Podział dróg dodatkowych wg Chiang C-E

(Am J Cardiol 1995; 76: 40-46.)

Proszę najpierw przeanalizować na schemacie

serca (rycina 4), możliwe położenie dróg dodatkowych.

Lewostronne to: boczna (LB) i przegrodowa tylna (LPT),

zaś prawostronne to: boczna (PB), przegrodowa tylna

(PPT) i przegrodowa przednia (PPP). Jak nietrudno

zauważyć, brak jest wyróżnienia drogi przegrodowej

przedniej po stronie lewej. Okazuje się bowiem, że

w tym miejscu nie może być położona żadna droga

dodatkowa, bo leży tu pierścień włóknisty, na którym

zaczepione są obydwie zastawki. Schemat dokładnego

różnicowania, w oparciu o morfologię zespołu QRS

(+ lub -) i falę delta (+ lub -), przedstawiam na kolej-

nym schemacie (rycina 5). Zróbmy to na przykładzie

pierwszym, pokazanym na rycinie 6.

Jeśli w VI wychylenie QRS-u i fali DELTA jest

w górę, czyli dodatnie (+), oznacza to, że mamy do

czynienia z drogą dodatkową położoną po lewej stro-

nie. Patrząc dalej na odprowadzenia znad ściany dolnej

(II, III, aVF) zauważamy, że wychylenie QRS-ów i fali

Rycina 3. Podział dróg dodatkowych wg Gallaghera

293

w I, aVL , V5, V6

G E R I A T R I A 2008; 2: 292-297

LPT

Rycina 6. EKG z jawną preekscytacją – ocena położenia drogi dodatkowej (LPT)

DELTA jest ujemne (-). Oznacza to, że pobudzenie,

które idzie przez drogę dodatkową oddala się od tych

odprowadzeń. Musi więc przebiegać w kierunku od dołu

do góry serca – to warunkuje położenie drogi na tylnej

ścianie lewej komory. Stąd jest to droga lewostronna

przegrodowa tylna (LPT). Zróbmy kolejne ćwiczenie

i prześledźmy drogę na rycinie 7. Tym razem QRS

i DELTA są w V1 ujemne (-) – mamy więc do czynie-

nia z drogą położoną po stronie prawej. Ponieważ fala

DELTA w II jest dodatnia (+), a w III, aVF ujemna (-),

to musimy odrzucić drogę tylnoprzegrodową. Ponieważ

jednak oś jest skierowana w lewo, to droga jest położona

bocznie na prawej komorze. Jest to więc droga prawo-

stronna boczna (PB). Myślę, że po tym wytłumaczeniu

poradzą sobie Państwo z drogami na rycinach 8 i 9. Dla

podpowiedzi są one zaznaczone na schemacie serca.

Przez cały czas dzisiejszych pogadanek mówimy

o drogach przedsionkowo-komorowych Kenta. Ale czy

nie ma innych? W poprzednim odcinku napomknąłem

Państwu, że są drogi Mahaima. Mahaim opisał je jako

szlaki łączące układ przewodzący (węzeł p-k i pęczek

p-k) z prawą komorą. W ten sposób mógł wytłumaczyć

występowanie napadów częstoskurczu o morfologii

bloku lewej odnogi pęczka Hisa u chorych z prawidło-

wym (a nieskróconym) odstępem PR i obecnością fali

DELTA. Jednak, po przeprowadzeniu szczegółowego

badania elektroizjologicznego u takich właśnie pacjen-

tów, okazało się, że droga taka łączy wolną ścianę prawej

komory ze ścianą prawego przedsionka. Ponieważ jest to

inna droga niż opisał pierwotnie Mahaim – tę nazwano

od nazwiska odkrywcy drogą Mahaima prawdziwą. Te

zaś, które opisał, a nie istnieją w sercu ludzkim – dro-

gami Mahaima rzekomymi. Oprócz powyższych dróg

dodatkowych chcę wspomnieć o drodze położonej

blisko przegrody międzykomorowej i dającej uporczywy

częstoskurcz przedsionkowo-komorowy. Ponieważ czę-

stoskurcz opisał Coumel, droga na jego cześć nazywa

się Coumelowską (mimo iż sam badacz istnienia jej

nie podejrzewał). Podsumowując, mamy 3 typy dróg

pod względem klinicznym: Kenta, Mahaima prawdziwe

i Coumela.

Każda z dróg dodatkowych ma swoje właściwości

elektrofizjologiczne i od nich zależy jak się objawia

u chorego. Najczęściej drogi są jawne – tzn. w standar-

dowym EKG widzimy cechy preekscytacji. Obraz taki

jest uzależniony od przewodzenia drogą dodatkową

impulsu z przedsionka do komory. Takie przewodze-

nie nazywamy zstępnym (bo jest z góry serca na dół).

Niestety, nie wszystkie drogi dodatkowe są takie chętne

do przewodzenia impulsów z góry na dół. Część z nich

294

G E R I A T R I A 2008; 2: 292-297

Rycina 7. EKG z jawną preekscytacją – ocena położenia drogi dodatkowej (PB)

Rycina 8. EKG z jawną preekscytacją – ocena położenia drogi dodatkowej (LB)

295

G E R I A T R I A 2008; 2: 292-297

PPT

Rycina 9. EKG z jawną preekscytacją – ocena położenia drogi dodatkowej (PPT)

przewodzi tylko z dołu do góry, czyli wstecznie. Do takich

dróg należą – Mahaima i Coumela. Dla lekarza pojawia

się wówczas problem. W standardowym bowiem EKG

nie widać wtedy cech preekscytacji! Taka droga, która

istnieje w sercu chorego, a nie widać jej na EKG, nosi

miano utajonej. Jak się Państwo domyślacie, może być

także chimeryczna droga, która raz przewodzi zstępnie

(widać preekscytację), a raz nie przewodzi zstępnie (brak

preekscytacji). Taki zespół preekscytacji nazywamy

intermittującym. Droga taka w zasadzie jest utajona, ale

ujawnia się w pewnych okolicznościach (np. podczas

wysiłku). Na podstawie EKG możemy ustalić lokalizację

drogi jawnej i intermittującej, natomiast utajonej nie da

się określić. Jak więc rozpoznać zespół WPW, jeśli droga

jest permanentnie utajona? Mamy na to sposoby….

Oczywiście - po ocenie częstoskurczu. Wszystkie bowiem

drogi dodatkowe mogą przewodzić wstecznie i dać

częstoskurcz o nazwie AVRT (nawrotny częstoskurcz

przedsionkowo-komorowy). W poprzednich odcinkach

pogadanek opisaliśmy ich rozpoznawanie dosyć dokład-

nie. Charakteryzują się wąskimi zespołami QRS i poje-

dynczym załamkiem P, który występuje za zespołem QRS

(droga Kenta) lub przed zespołem QRS (droga Coumela).

Jeśli pamiętają Państwo, że morfologia i wychylenie

załamka P w odprowadzeniu kończynowym pierwszym

(I) informuje nas, który przedsionek jest pobudzany,

to położenie drogi dodatkowej, nawet utajonej, jest

w naszym zasięgu. Jeśli załamek P’ w częstoskurczu

AVRT ortodromowym jest dodatni (+) w odprowadzeniu

I to oczywiście jest to droga prawostronna, jeśli zaś jest

ujemny (-) - lewostronna. Dalsze umiejscowienie drogi

w obrębie komory należy już do elektroizjologa, który

podczas zabiegu ablacji powinien ją zniszczyć. Na koniec

więc przedstawiam ostatnie na dzisiaj EKG (Rycina 10).

Jest to oczywiście AVRT ortodromowy z użyciem drogi

dodatkowej. Ale, po której stronie ona leży? Zapraszam

do wnikliwej analizy. W następnym odcinku pogadanek

już ostatni raz o częstoskurczach z wąskimi zespołami

QRS - tych problematycznych, kiedy nie widać aktywacji

elektrycznej przedsionków, czyli załamków P.

Adres do korespondencji:

Dariusz Kozłowski

Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca

II Katedra Kardiologii

Akademia Medyczna w Gdańsku

Ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk

Tel. (+48 22) 627 39 86

E-mail: dkozl@amg.gda.pl

296

Częstoskurcz z wąskimi ORS - zespoły preekscytacji.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: