Częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS.pdf

G E R I A T R I A 2007; 1: 70-76

POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY

Wpłynęło: 6.11.2007 • Poprawiono: 9.11.2007 • Zaakceptowano: 10.11.2007

Częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS – częstoskurcze

przedsionkowe

Narrow QRS tachycardias – atrial tachycardias

Dariusz Kozłowski

II Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca II Katedry Kardiologii Akademii Medycznej w Gdańsku

W poprzednim odcinkach wytłumaczyliśmy sobie

podstawy działania i rozpoznawania częstoskurczów

z wąskimi zespołami QRS. Skupiliśmy się na konkretnej

arytmii, jaką było trzepotanie przedsionków czy często-

skurcze nawrotne z użyciem drogi dodatkowej (zespół

WPW) W kolejnych dwóch odcinkach spróbujemy

głównie przećwiczyć rozpoznawanie częstoskurczów

przedsionkowych, ale także zajmiemy się bardziej

szczegółowo częstoskurczami węzłowymi. Obydwie

powyżej wymienione arytmie występują bardzo często

w praktyce klinicznej. Na samym jednak początku, jak

zwykle chciałbym Państwa zapytać, czy pamiętacie jakie

mechanizmy rządzą częstoskurczami? Mechanizmy

zaburzeń rytmu przedstawiam jeszcze raz na Rycinie

1. Generalnie dzielą się one na mechanizm ektopowy

(ognisko ektopowe) oraz nawrotny (fala krążąca).

Rozszerzenie tego podziału daje kolejne rozróżnienie

częstoskurczów na: jednoogniskowe i wieloogniskowe.

Ogniskowy mechanizm oznacza nie tylko patoizjo-

logiczne pochodzenie częstoskurczu, ale również ma

za zadanie dać Państwu jasną odpowiedź, że dany

częstoskurcz pochodzi z JEDNEGO ogniska. Tak więc

od tej pory dla przejrzystości nazewnictwa będziemy

dzielić częstoskurcze, ze względu na patomechanizm,

na: ektopowe i nawrotne, zaś ze względu na punkt

wyjścia: jednoogniskowe i wieloogniskowe (Rycina 1.).

Oczywiście, dla skrótu myślowego, zamiast jednoogni-

skowych będziemy po prostu mówić: ogniskowych. Jak

się Państwo domyślają częstoskurcze przedsionkowe

będą mogły być z jednego miejsca (ogniskowe), ale

również z wielu ognisk.

Po tym wstępie idźmy dalej do analizy częstoskur-

czów. Na samym wstępie chcę zaznaczyć, że udało mi

się ułożyć dla Państwa uproszczony algorytm diagno-

styczny. Mam nadzieję, że będzie on bardzo przydatny.

Zamieściłem go na kolejnych Rycinach 2-4. Dotyczy

on miarowych częstoskurczów, co oznacza, że są one

najczęściej pochodzenia 1-ogniskowego. Aby sprawdzić

algorytm przedstawiam Państwu dwa pokrewne elektro-

kardiogramy. Pierwszy zamieszczony jest na Rycinie 6.

MECHANIZMY POWSTAWANIA ARYTMII

I. Patofizjologia

Patofizjologia

II.

Anatomia

Ektopia

Fala nawrotna

Ognisko

Wiele ognisk

Rycina 1. Mechanizmy powstawania częstoskurczów

Anatomia

Fala nawrotna

G E R I A T R I A 2007; 1: 70-76

Algorytm różnicowania częstoskurczów

MIAROWYCH

Algorytm 2:1

4.Czywidziszprzewodzeniep-kinneniż1:1

np.2:1?

 TAK–zmierzczęstośćP’P’lubFF

 NIE –sprawdźjakieonojestnp.1:1?

1.CzywidziszzałamkiP/P’/F?

 TAK–sprawdźpunktnastępny

 NIE –wyciągnijzałamkizczęstoskurczu

2.Czywidziszprzewodzeniep-k?

 TAK–ustalstopieńprzewodzenia

 NIE –sprawdźczysącechyrozkojarzenia

5.Jakąmaszczęstośćakcjiprzedsionków?

 mniejniż250’

–CZĘSTOSKURCZPRZEDSIONKOWY

 więcejniż250’

–TRZEPOTANIEPRZEDSIONKÓW

3.Czystopieńprzewodzeniap-kjest1:1?

 TAK–idźdoalgorytmu1:1

 NIE –idźdoalgorytmu2:1

Rycina 4. Uproszczony algorytm diagnostyczny

MIAROWYCH częstoskurczów z wąskimi

zespołami QRS (cz.3)

Rycina 2. Uproszczony algorytm diagnostyczny

MIAROWYCH częstoskurczów z wąskimi

zespołami QRS (cz.1)

Załamek P oznacza, że jego pochodzenie jest zatokowe,

zaś P, że jest pozazatokowe (tzn. przedsionkowe lub

węzłowe) a fala F, to oczywiście fala trzepotania. Jest

to, jak pisałem poprzednio, najważniejszy punkt oceny

elektrokardiogramu w częstoskurczach. Jestem przeko-

nany, że wszyscy zobaczyli załamek P, w….II, III, aVF.

Jest on świetnie widoczny pomiędzy QRS-ami, ale bliżej

QRS-u następnego niż poprzedzającego. I na dodatek

jest tylko jeden! Wszyscy widzą? W algorytmie musimy

sprawdzić czy przewodzenie częstoskurczu wynosi

1:1, czy jest inne niż wymienione, np. 2:1 (Rycina 2.).

Inaczej mówiąc sprawdzamy, czy mamy cechy bloku

przedsionkowo-komorowego II stopnia. Oczywiście,

że go tym razem nie mamy! Na naszym EKG przewo-

dzenie wynosi 1:1. Proszę zauważyć, że w algorytmie

musimy teraz określić częstość pracy przedsionków

(Rycina 3.). Jest ona ustalona odgórnie przez różne

gremia naukowe. Zakresy wartości dla poszczególnych

arytmii w związku z powyższym trochę się różnią. Ale

w uproszczeniu można powiedzieć, że za częstoskurcz,

czyli tachykardię, uważamy częstość rytmu danej jamy

serca powyżej 100/min do ok. 250/min (100-250’). Jeśli

jest to rytm przedsionków – to mówimy o częstoskurczu

przedsionkowym, a jeśli komór - to o częstoskurczu

komorowym. Jeśli rytm jest wyższy niż 250/min do

ok. 450/min to mówimy o trzepotaniu, odpowiednio

przedsionków lub komór (250-450’). Natomiast czę-

stość powyżej tej wartości, tj. 450-600/min określamy

mianem migotania – też przedsionków lub komór. Na

podstawie powyższego podziału powinniśmy stwier-

dzić, że nasze EKG, ze względu na częstość (tj. 120’)

spełnia kryteria CZĘSTOSKURCZU.

Algorytm 1:1

4.Czywidziszprzewodzeniep-k1:1?

 TAK–ustalczyzałamekPjestprzedczy

zaQRS-em

 NIE –idźdoalgorytmu2:1

5.CzyzałamekP’jestprzedQRS?Tzn.czy

odstępP’R<RP’)?

 TAK–arytmie:CZĘSTOSKURCZ

PRZEDSIONKOWYlubczęstoskurcz

zatokowy,lubczęstoskurczzdługimRP’

 NIE –sprawdźczyP’niejestprzypadkiem

przedQRS-em

Rycina 3. Uproszczony algorytm diagnostyczny

MIAROWYCH częstoskurczów z wąskimi

zespołami QRS (cz.2)

Dość ważne jest, aby zwrócili Państwo uwagę, że anali-

zowany przez nas częstoskurcz, tak jak poprzednie, jest

MIAROWY. Rozpoznajecie to Państwo po miarowych

odstępach RR, czyli właściwie po czynności komór.

Jednak, dla całkowitego rozpoznania częstoskurczu

musicie się Państwo teraz skupić na czynności przedsion-

ków. Bodaj najważniejszą rzeczą jest teraz poszukanie

cech elektrokardiograicznych elektrycznej aktywności

przedsionków – inaczej mówiąc szukamy załamków

świadczących o czynności elektrycznej i mechanicz-

nej przedsionków, czyli P lub P’ lub fali F (Rycina 2.).

G E R I A T R I A 2007; 1: 70-76

Algorytm różnicowania częstoskurczów NIEMIAROWYCH

I. Niewidoczne zał amki P

amki P’

II. Widoczne za

Widoczne zał amki P

amki P’

Zał amek P lub P

amek P lub P’

zatokowy ST - ze zmiennym blokiem

ze zmiennym blokiem p-k

wieloogniskowy AT

Fala trzepotania F

wieloogniskowy AT zawsze ze zmiennym

zawsze ze zmiennym bl

bl p-k

AFL ze zmiennym blokiem

ze zmiennym blokiem p-k

Fala migotania f

Rycina 5. Uproszczony algorytm diagnostyczny NIEMIAROWYCH częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS

Kolejnym krokiem jest określenie morfologii

załamka P. Jeśli w częstoskurczu przewodzenie wynosi

1:1, to mamy do czynienia z jednym załamkiem P,

przypadającym na jeden zespół QRS. Teraz musimy

określić dokładne położenie tego załamka (Rycina 3.).

Jeśli załamek P jest przed QRS-em to może to wska-

zywać na 3 rodzaje częstoskurczu. W grę wchodzą

jego trzy rodzaje: częstoskurcz zatokowy (tachycardia

sinusalis) , częstoskurcz przedsionkowy (tachycardia

atrialis) lub częstoskurcz z długim RP’ (long RP’ tachy-

cardia) . Podstawą dalszego rozumowania i diagnostyki

różnicowej jest oczywiście morfologia załamka P. Jeśli

załamek spełnia kryteria P zatokowego, to oczywiście

jest to częstoskurcz zatokowy, jeśli nie spełnia - to mogą

być dwa pozostałe. Żeby mieć pewność co do morfolo-

gii załamka muszę odwołać się do naszych pierwszych

rozważań. Czy pamiętacie wierszyk? If you have P wave:

+ (I), + (II), + (III), - (aVR), + (avL), + (aVF), ± (V1)

it’s a sinus . Przypatrzmy się naszemu przykładowi

(Rycina 6.). Przeanalizujmy aktywację przedsionków

na EKG. Jeśli P miałoby być pochodzenia zatokowego,

to pobudzenie musiałoby iść w przedsionkach z góry

na dół, i równocześnie z prawej strony na lewą. To

skutkuje oczywiście odpowiednimi morfologiami, czyli

kierunkami wychyleń załamków P w poszczególnych

odprowadzeniach. Oczywiście głównie interesują

nas odprowadzenia kończynowe, bo rozpatrujemy

płaszczyznę czołową (góra-dół). Do dokładnej oceny

rozchodzenia się bodźca z góry na dół służą elektrody

położone na dole badanego, tzn. te, które przyczepiają

się do kończyny dolnej. Do kończyny dolnej (nogi)

przyczepiają się elektrody: II, III, aVF. Widzą one najle-

piej impuls w kierunkach góra-dół. Tak więc dla rytmu

zatokowego muszą zobaczyć zbliżający się impuls, bo

idzie on z góry. Wtedy oczywiście załamki P w tych

odprowadzeniach muszą być DODATNIE (+). A jak

jest na naszym EKG? Właśnie tak – oznacza to, że

aktywacja przedsionków u naszego chorego jest z góry

na dół. Super, pasuje to do rytmu zatokowego. Na razie

więc stoimy na stanowisku, że może to być częstoskurcz

zatokowy. Dodatkowo powinien on również przesuwać

się od strony prawego przedsionka do lewego, czyli iść

z prawa na lewo. Skąd to mamy wiedzieć? Najlepiej

wybrać dwie elektrody położone vis á vis właśnie na tym

poziomie. Proszę zauważyć, że elektroda siedząca na

górze, tj. na poziomie przedsionka prawego to aVR (od

słowa right – prawa strona), a po przeciwnej stronie to

elektroda aVL (od let- lewa strona). Prawidłowy front

aktywacji przedsionków, tj. pochodzący z węzła zato-

kowo-przedsionkowego musi oddalać się od elektrody

aVR, a przybliżać się do elektrody aVL . Tak więc dla

rytmu, czy częstoskurczu zatokowego załamek P w tych

odprowadzeniach będzie wyglądał następująco: ujemny

(-) w aVR, a dodatni (+) w VL. A jak jest na naszym

EKG? Cóż w aVL na pewno jest ujemny, ale jaki jest

w aVR? Żeby mieć pewność co do morfologii załamka

I. Niewidoczne za

II.

zatokowy ST

ogniskowy AT

ogniskowy AT ze zmiennym blokiem

Fala trzepotania

AFL

Fala migotania f

G E R I A T R I A 2007; 1: 70-76

P w tym odprowadzeniu należy postawić kreskę, która

łączy szczyty obydwu załamków (Rycina 6.). Pamiętajmy,

że obydwa (a nawet trzy) zapisy pochodzące z elektrod

aVR, aVL, aVF są równoczasowe. Zapisują więc tę samą

aktywność serca, w tym samym przedziale czasowym.

Dlatego pionowa kreska pomoże nam w tych trudnych

dywagacjach, dotyczących wychylenia P (do góry +, czy

do dołu -). Proszę zauważyć, że na przykładzie kreska

pokrywa się z ujemnym szczytem załamka w aVL

i ujemnym szczytem załamka w aVR. Co to znaczy?

Nic innego jak tylko to, że impuls oddala się od obydwu

tych elektrod! Ale czy to jest rytm zatokowy? Przyznacie

Państwo, że zaczynają się wątpliwości. Zupełnie zresztą

niepotrzebnie. Jedynym miejscem, w którym załamki

P w obydwu odprowadzeniech tj. aVR i aVL mogą

być ujemne jest impuls wychodzący z górnej części

przegrody międzyprzedsionkowej. Wtedy oddala się

on od obydwu elektrod i daje UJEMNE wychylenia.

Oczywiście tylko z górnej części przegrody, bo to

ustaliliśmy już wcześniej (po odprowadzeniach znad

ściany dolnej: II, III, aVF). Ale, niestety, teraz wyłania

się kolejny problem; jeśli ognisko znajduje się po prawej

stronie przegrody, to możemy mieć nadal częstoskurcz

zatokowy, jeśli po lewej - to na pewno jest on pocho-

dzenia przedsionkowego. Jak to rozpoznać? Najlepiej po

odprowadzeniu I. Wiedzą Państwo z własnej praktyki, że

załamek P pochodzenia zatokowego w odprowadzeniu

I musi być dodatni - wtedy jest prawoprzedsionkowy.

Gdy jest zaś ujemny, to wiemy, że nie jest zatokowy, czyli

lewoprzedsionkowy. W naszym przykładzie jest oczy-

wiście ujemny – czyli LEWOPRZEDSIONKOWY. Już

wiemy, że na analizowanym elektrokardiogramie jest to

częstoskurcz przedsionkowy! Ponieważ przez cały czas

jego trwania morfologia załamka P’ jest taka sama, to

znaczy, że wychodzi on z jednego ogniska. Czyli jest to

ogniskowy częstoskurcz przedsionkowy, zwany inaczej

monomoricznym częstoskurczem przedsionkowym.

Czy coś możemy powiedzieć na temat jego mecha-

nizmu? Aby wypowiedzieć się w tej kwestii potrze-

bujemy mieć w EKG zapis z początkiem lub końcem

częstoskurczu. Popatrzymy jeszcze raz przez chwilę na

analizowany przez nas elektrokardiogram (Rycina 6.).

Pod koniec zapisu częstoskurcz nagle zatrzymuje się

(strzałka), co oznacza, że impuls blokuje się nagle. Taki

mechanizm bezwzględnie wskazuje na falę nawrotną.

Zobaczcie, jak dużo mogliśmy wyczytać z tego EKG.

Gratuluję! Wiemy, że częstoskurcz jest ogniskowy

i nawrotny. I to pewnie micro-reenty.

Częstoskurcz przedsionkowy nie musi jednak

pochodzić z jednego ogniska. Może być tworzony

w wielu miejscach w przedsionkach. Jak wtedy roz-

poznać arytmię? Przede wszystkim, jeśli częstoskurcz

jest z wielu miejsc w obydwu przedsionkach, to ma

on charakterystyczną cechę – jest NIEMIAROWY.

Jak sobie poradzić z niemiarowym częstoskurczem?

Proszę zerknąć na Rycinę 5. W algorytmie zauważą

Państwo również, że jest częstoskurcz ogniskowy, ale

przewodzący się ze zmiennym blokiem przedsionkowo-

komorowym. Tzn., że raz jest 2:1, raz 3:1, albo 5:1.

Taki częstoskurcz, mimo że ogniskowy, jest również

niemiarowy. Wówczas załamek P’ wykazuje przez cały

czas trwania częstoskurczu taką samą morfologię. Jest

to dowód, że pochodzi z jednego miejsca w przed-

sionku. Wtedy też czas przewodzenia przedsionkowo-

komorowego (czas PR) jest w każdym przypadku taki

sam, gdy się w ogóle przewodzi. Natomiast w naszym

kolejnym przykładzie (Rycina 7.) – da się zauważyć,

że w częstoskurczu jest wiele RÓŻNYCH załamków

P’ (strzałki). Dodatkowo czasy PR też są różne, czyli

poszczególne pobudzenia przewodzą się z różnym cza-

sem do komór. To bezspornie dowodzi, że częstoskurcz

przedsionkowy wychodzi z wielu miejsc. Jest to więc

WIELOOGNISKOWY częstoskurcz przedsionkowy.

Ma on w medycynie niestety wiele nazw: polimoriczny

częstoskurcz przedsionkowy, wielokształtny często-

skurcz przedsionkowy, różnokształtny częstoskurcz

przedsionkowy, multifokalny częstoskurcz przedsion-

kowy, chaotyczny częstoskurcz przedsionkowy, czy po

prostu MAT (multifocal atrial tachykardia) . Kryteria

elektrokardiograficzne do jego rozpoznania to: co

najmniej 3 różne P, 3 różne odstępy PR, niemiarowość

bezładna. Na koniec naszych rozważań częstoskur-

czowych – kolejny przykład, elektrokardiogram nr 8.

Tym razem zapraszam do własnego rozpoznania. A my

w następnym odcinku dalej o częstoskurczach, ale już

o częstoskurczach węzłowych.

Adres do korespondencji:

Dariusz Kozłowski

II Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca II Katedry

Kardiologii Akademii Medycznej w Gdańsku

ul. Dębinki 7; 80-211 Gdańsk

E-mail: dkozl@amg.gda.pl

Rycina 6. Analizowany elektrokardiogram (opis w tekście)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: