Zastosowanie elektrostymulacji w przypadkach NTM u kobiet cz. I.pdf

FIZYKOTERAPIA

Nietrzymanie moczu według ICS (International Continence Society) to stan, w którym brak kontroli jego oddawania powo-

duje problemy higieniczne i utrudnia kontakty międzyludzkie. Mimowolne wypływanie moczu jest znacznym obciążeniem

fizycznym i psychicznym dla pacjentki. W społeczeństwie traktowane jest jako wstydliwy objaw, o którym trudno otwarcie

rozmawiać z lekarzem. Bardzo często ukrywanie nietrzymania moczu staje się przyczyną obniżonej samooceny, nerwic, sta-

nów depresyjnych i trudności w pożyciu partnerskim.

Zastosowanie elektrostymulacji

w przypadkach NTM u kobiet – cz. I

stępujących chorób przewlekłych u kobiet, szacowaną przez

różnych autorów na 15-60%. W Polsce brak jest kompleksowych

opracowań epidemiologicznych dotyczących częstości występo-

wania tej choroby, szacuje się jednak, że problem ten dotyczy

4-6 milionów pacjentów.

Zarówno ostre, jak i przewlekłe stany zapalne oraz związa-

ne z tym objawy dysuryczne są znanymi czynnikami ryzyka nie-

trzymania moczu. Do innych czynników zwiększających częstość

występowania tej dolegliwości zalicza się zaparcia, nadmierne

spożywanie alkoholu, znaczne upośledzenie funkcji ruchowych

i poznawczych (demencja).

Czynniki wpływające na NTM

Istnieje wiele różnorodnych czynników zwiększających częstość

występowania nietrzymania moczu. Może ono występować w każ-

dym wieku. Zdecydowane zwiększenie częstości występowania

tej choroby stwierdza się po menopauzie, kiedy dotyczy ona 40%

kobiet. Związane jest to z pogorszeniem ukrwienia i elastyczno-

ści okolicy przepony moczowo-płciowej spowodowanym niedobo-

rem estrogenów. Według Rekersa i wsp. kobiety, które wcześnie

weszły w okres menopauzy z powodu chirurgicznego usunię-

cia jajników, miały wyższy stopień zapadalności na nietrzyma-

nie moczu (36%) niż te, które weszły w okres menopauzy w spo-

sób naturalny (22%).

Otyłość jest kolejnym dobrze znanym czynnikiem, który sprzy-

ja zarówno pojawieniu się nietrzymania moczu, jak i nasileniu

się dolegliwości. Istnieje również zależność między wzrastają-

cym indeksem masy ciała a częstością występowania nietrzyma-

nia moczu. Badania naukowców z Norwegii dowiodły, że u kobiet

z BMI > 40 istnieje sześciokrotnie większa szansa na wystąpienie

nietrzymania moczu niż u kobiet z BMI w granicach normy.

Istnieje wyraźny związek pomiędzy nietrzymaniem moczu

a porodem fizjologicznym. Poród drogami naturalnymi zwięk-

sza ryzyko nietrzymania moczu, w szczególności ten typu wy-

siłkowego.

Jak wykazują badania, zwiększona częstość występowania za-

burzeń kontroli trzymania moczu u osób po operacjach w mied-

nicy mniejszej wiąże się zwykle z uszkodzeniem struktur nerwo-

wo-mięśniowych w czasie zabiegów operacyjnych.

Istotna anatomia

Istotną strukturą dla funkcji trzymania moczu jest przepona mo-

czowo-płciowa i prawidłowe stosunki anatomiczne narządów

miednicy mniejszej. Natomiast za kontrolę tych funkcji odpowie-

dzialne są czynniki neuroendokrynologiczne.

Dno miednicy tworzą narządy (pęcherz moczowy, pochwa

i odbytnica), stabilizujące je powięzie i więzadła oraz mięśnie.

W związku z tym uszkodzenie struktur dna miednicy może powo-

dować zaburzenia w trzymaniu moczu u kobiet. Według Petrosa

w uproszczeniu można powiedzieć, że kurczące się mięśnie stabi-

lizują narządy względem elementów łącznotkankowych. Prawidło-

wość struktur anatomicznych zapewnia ich właściwą czynność.

Dolne drogi moczowe mają dwa pozornie proste zadania – gro-

madzenie i wydalanie moczu. Warunkiem trzymania moczu jest

pęcherz zdolny do magazynowania moczu we właściwej objęto-

ści pod niskim ciśnieniem. Aby zwieracze cewki były wydolne,

a mechanizmy koordynujące gromadzenie i wydalanie działały

prawidłowo, szyja pęcherza musi być prawie cały czas zamknię-

ta – poza momentami mikcji – i oporna na chwilowe wzrosty ci-

śnienia śródbrzusznego.

Kobieca cewka moczowa ma długość od 3 cm do 5 cm. War-

stwa mięśniowa składa się z gładkokomórkowego zwieracza we-

wnętrznego cewki oraz poprzecznie prążkowanego zwieracza

zewnętrznego, zlokalizowanego w połowie długości cewki. Pod-

parcie szyi pęcherza moczowego, bliższego odcinka cewki mo-

czowej i pochwy ma podstawowe znaczenie w trzymaniu mo-

czu u kobiet.

W ścianie pęcherza moczowego znajdują się liczne alfa-adre-

nergiczne receptory czuciowe, z których poprzez połączenia ner-

wowe dociera informacja do ośrodków kontrolujących czynność

pęcherza w rdzeniu kręgowym, pniu mózgu i korze mózgowej.

W odpowiedzi na rozciąganie ścian wypełnionego pęcherza zloka-

lizowane w ich obrębie receptory przekazują bodźce do ośrodków

mikcji. W efekcie dochodzi do zwiotczenia zwieracza wewnętrz-

nego i zewnętrznego cewki oraz dźwigacza odbytu, a następnie

wypieracz kurczy się, czyli rozpoczyna się mikcja.

Fot. 1. Elektrostymulacja nerwu piszczelowego w terapii pęcherza nadreaktywnego

Rodzaje i przyczyny NTM

Etiopatogeneza nietrzymania moczu jest wieloczynnikowa i zło-

żona. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia trzeba zróżnicować

przyczyny nietrzymania moczu i ustalić stopień zaawansowania

24 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2007

N ietrzymanie moczu uważane jest za jedną z najczęściej wy-

FIZYKOTERAPIA

tej dolegliwości. Różne jest bowiem leczenie tych stanów cho-

robowych.

Według ICS wyróżnia się następujące rodzaje i przyczyny nie-

trzymania moczu:

I. Wysiłkowe nietrzymanie moczu – WNM ( genuine stress in-

continence ) – występuje, gdy związanemu z kaszlem lub cięż-

ką pracą fizyczną wzrostowi ciśnienia wewnątrz jamy brzusz-

nej towarzyszy mimowolne wyciekanie moczu,

II. Naglące nietrzymanie moczu – NNM ( urge incontinence ) – jest

to mimowolne popuszczanie moczu pod wpływem niekontro-

lowanych skurczów pęcherza moczowego lub nadmiernej po-

budliwości mięśnia wypieracza,

III. Mieszana postać nietrzymania moczu ( mixed incontinence ) –

rozpoznaje się, gdy współistnieją objawy WNM i NNM,

IV. Nietrzymanie moczu z przepełnienia ( overflow incontinence )

– spowodowane jest upośledzoną kurczliwością mięśnia wy-

pieracza, która prowadzi do nadmiernego wypełnienia pęche-

rza moczowego,

V. Nietrzymanie moczu z przyczyn pozazwieraczowych ( extra-

-urethal incontinence ) – jest to bezwiedne oddawanie moczu

przez przetokę, która omija czynnościowo sprawny mecha-

nizm cewki moczowej,

VI. Przejściowe nietrzymanie moczu – towarzyszy stanom zabu-

rzonej świadomości, zmianom zapalnym w układzie moczo-

wym, zmianom zanikowym nabłonka ścian pochwy i cewki

moczowej oraz ciężkim stanom depresyjnym.

wykonywania ćwiczeń połączona z systematycznością ich wyko-

nywania to podstawa tej formy terapii.

Takich parametrów nie powinno się stosować w przypadku

zaburzeń ze strony nerwów motorycznych unerwiających mię-

śnie dna miednicy. Dodatkowa stymulacja mięśni z zaburzenia-

mi unerwienia ruchowego może spowodować nadmierne zmę-

czenie włókien mięśniowych i powodować ich atrofię. W takich

przypadkach działania fizjoterapeutyczne w pierwszej kolejno-

ści powinny skupiać się na terapii zaburzeń kręgosłupa, a na-

stępnie na właściwej terapii nietrzymania moczu. Jak można

zauważyć, w takim przypadku niezwykle istotna jest właści-

wa diagnoza.

W przypadku terapii pęcherza nadreaktywnego celem zabie-

gu jest zmniejszenie pobudliwości mięśnia wypieracza pęcherza

moczowego. Najczęściej stosowaną metodą jest stymulacja włó-

kien dośrodkowych nerwu sromowego prądami o niskiej często-

tliwości (5-10 Hz). Taką stymulację pośrednią nerwu sromowe-

go można wykonywać za pomocą elektrod dopochwowych lub

dorektalnych.

Alternatywną metodą jest stymulacja elektrodami umieszczo-

nymi powierzchownie na kręgosłupie na wysokości S2-S5 krzy-

żowego ośrodka mikcji. Stymulacja niską częstotliwością w tym

odcinku kręgosłupa ma hamujące oddziaływanie na włókna przy-

współczulne odpowiedzialne za unerwienie mięśnia wypieracza

pęcherza i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Należy jed-

nak pamiętać, że hamowanie wypieracza jest tym skuteczniejsze,

im stymulacja nerwów jest bardziej bezpośrednia.

W związku z tym wydaje się, że stymulacja elektrodami dopo-

chwowymi lub dorektalnymi jest skuteczniejsza od elektrostymu-

lacji elektrodami powierzchownymi.

Skuteczną metodą w leczeniu pęcherza nadreaktywnego jest

również elektrostymulacja nerwu piszczelowego (fot. 1). Najczę-

ściej stosowane parametry impulsów to:

• częstotliwość: od 1 Hz do 10 Hz,

• czas trwania impulsu: od 100 ms do 300 ms,

• czas trwania zabiegu: 30 minut.

Zabieg ten okazuje się skuteczny, nawet jeśli wykonuje się go

tylko raz w tygodniu. Minimalny okres terapii to 5 tygodni.

Dobór parametrów elektrostymulacji

Fizjoterapeuta może zaproponować pacjentowi cierpiącemu na

zaburzenia trzymania moczu kilka form terapii. Dużą skuteczno-

ścią charakteryzują się elektrostymulacja oraz biofeedback sprzę-

żony z pomiarem EMG z użyciem elektrody dorektalnej.

Podstawowym kryterium branym pod uwagę przy doborze pa-

rametrów elektrostymulacji jest typ nietrzymania moczu, na któ-

ry cierpi dany pacjent.

W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu podsta-

wowy cel zabiegu to zwiększenie siły mięśni dna miednicy.

W planowaniu zabiegu elektroterapii wysiłkowego nietrzyma-

nia moczu należy pamiętać o konieczności stymulacji włókien

szybko- i wolnokurczliwych mięśni przepony moczowo-płcio-

wej. Stąd częstotliwość impulsów podczas zabiegu elektrosty-

mulacji musi oscylować pomiędzy 10 Hz a 50 Hz. Najczęściej

podczas jednego zabiegu stosuje się 15-20 Hz przez 10-15 mi-

nut i 40-50 Hz przez kolejne 10-15 minut. Czas trwania im-

pulsu nie powinien przekraczać 200 μs, aby nie spowodować

niepotrzebnych reakcji tkanek miękkich na działanie prądu

stałego. Impulsy o częstotliwości powyżej 15-20 Hz przy od-

powiednio wysokim natężeniu powodują skurcz tężcowy sty-

mulowanych mięśni. Czas trwania i narastania siły tego skur-

czu to kolejne bardzo ważne parametry tego zabiegu, są one

uzależnione od stanu stymulowanych mięśni. Im słabsze mię-

śnie zwieracza cewki, tym krótszy czas trwania skurczu tych

mięśni oraz tym dłuższy czas jego narastania. W praktyce czas

trwania skurczu waha się od 2 s do 6 s, a czas narastania jego

siły od 2 s przy bardzo osłabionych mięśniach do 0 s w przy-

padku silnych, wyćwiczonych mięśni. Podobnie jak w ćwicze-

niach izometrycznych, pomiędzy kolejnymi skurczami musi

być zapewniona przerwa, której czas powinien być równy lub

dłuższy niż czas skurczu.

Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym

Obiecujące są doniesienia dotyczące stosowania elektrostymu-

lacji w leczeniu nietrzymania moczu u pacjentów ze stwardnie-

niem rozsianym. W badaniach prowadzonych pod kierunkiem

dr. Stohrera zabiegom elektrostymulacji poddano grupę 30 ko-

biet z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym ze współistnieją-

cymi zaburzeniami trzymania moczu. Każdą pacjentkę poddano

serii 15 zabiegów przez okres 3 tygodni. Zabieg trwał 20 minut.

Parametry zastosowanej elektrostymulacji:

• częstotliwość – 20 Hz,

• czas trwania impulsu – 100 μs,

• czas trwania skurczu – 1,5 s,

• czas przerwy – 3 s,

• natężenie wywołujące wyraźnie odczuwalne skurcze.

U wszystkich pacjentek stwierdzono subiektywną poprawę

trzymania moczu. Badania urodynamiczne potwierdziły skutecz-

ność zastosowanej terapii. W dwa miesiące po skończonej terapii

wszystkie pacjentki miały nawrót objawów, jednak powtórzona

seria zabiegów elektrostymulacji pozwoliła na odzyskanie kon-

troli trzymania moczu tak jak po pierwszej serii zabiegu.

Ćwiczenia pacjenta

Elektrostymulacja mięśni zwieracza cewki z użyciem elektrody

dorektalnej ma zastosowanie również w uświadamianiu pacjen-

towi, które mięśnie biorą udział podczas napinania mięśni dna

miednicy. Przy zastosowaniu tej samej elektrody do pomiaru EMG

mięśni zwieraczy i przy użyciu metod biofeedbacku pacjent uczy

się samodzielnie napinać te mięśnie. Umiejętność prawidłowego

T OMASZ H ALSKI 2 , J AKUB T ARADAJ 2 , M ARCIN P ASTERNOK 1 ,

M AŁGORZATA P ASTERNOK 2 ,U RSZULA H ALSKA 2 ,

1 Samodzielny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej

nad Matką i Dzieckiem w Opolu

2 PMWSZ w Opolu, Instytut Fizjoterapii

Piśmiennictwo u autorów

26 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2007

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: