Karta Przekazania Pacjenta.pdf

(-wzór-)

KARTA PRZEKAZANIA PACJENTA

Załącznik nr 6

do Zarządzenia Nr 84/2008/DSM

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z

dnia 15 października 2008 r.

Pieczątka dysponenta jednostki

I. Dane ogólne

Data

Godzina

Minuty

Nazwisko Imię pacjenta

Wezwanie

Wiek:

Płeć:

Przybycie na miejsce

Miejsce i okoliczności :

miasto wieś

praca szkoła

Przekazania SOR / Izba przyjęć

dom ulica

miejce publiczne

II. Ocena wstępna

Uraz typ: tępy penetrujacy inny …………………….

Mechaniznm urazu: komunikacyjny upadek zmiażdżenie zadławienie przemoc samouszkodzenie oparzenie

Zatrucie Skażenie Hipertermia Hipotermia

Ukąszenie Pogryzienie Uraz inhalacyjny Podtopienie

Zatrzymanie krążenia Bezdech Duszność Drgawki

Nudności / Wymioty Wstrząs Inne ………………………………………………………………..

Stan neurologiczny:

Oznaczyć na diagramie okolicę ciała odpowiednim

symbolem

Stan swiadomości:

Krwotok (wew.) K (W)

Złamanie otwarte ZO

zachowana

A V P U

Amputacja A

Stłuczenie ST

zaburzona

Zmiażdżenie ZM

Ciało obce CO

brak

GCS: pkt…………….

Rana R Oparzenie Stopień I, II, III OP

Złamanie (Skręcenie) ZŁ (S) Odma OD

Tętno:

Ciśnienie tętnicze:

Oddech:

/min.

……./min SaO2…… %

dobrze wyp.

własny

tlen: tak

nie

nitkowate

wspomagany

worek oddechowy

%....... przepływ ……………. l/min.

tylko na tt. szyjnych lub

udowych

kontrolowany

respirator

Zabezpieczenie górnych dróg oddechowych:

Dostęp:

Drenaże

……………………………………………

bez zabezpieczenia

dożylny

droga obwodowa

rurka ustno-gardłowa

droga centralna

Cewniki

…………………………………………….

rurka nosowo-gardłowa

dotętniczy

maska krtaniowa

Opatrunki

……………………………………………….

konikopunkcja

doszpikowy

tracheotomia

Unieruchomienia

…………………………………………….

rurka dotchawicza

Podane leki (nazwa, postać, dawka, droga podania)

Inne informacje:

…………………………………………………………………………..

data podpis kierownika zespołu ratownictwa medycznego

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: