Zastosowanie tlenu w resuscytacji noworodka po urodzeniu
Ewa Musialik-Świetlińska1, Klaudiusz Bober1, Janusz Świetliński2
1Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa
2Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, SK 6, ŚUM, Katowice
Pierwsza wersja robocza propozycji zaleceń
Proponowany termin ponownej weryfikacji ustaleń - 24 miesiące od aktualnego opracowania.
Tematy szczegółowe rekomendacji
1. Zdefiniowanie problemu
2. Propozycja zaleceń
3. Przegląd piśmiennictwa
Zdefiniowanie zaleceń
Opracowanie dotyczy jednego z podstawowych zagadnień w neonatologii jakim jest stosowanie tlenu w resuscytacji noworodka po urodzeniu. W świetle opublikowanych w ostatnich latach badań coraz częściej poddawana się krytyce zasadność zastosowania 100% tlenu u każdego noworodka wymagającego resuscytacji po urodzeniu [1-5]:
· uważa się, że zastosowanie powietrza zawierającego tlen w stężeniu 21% może w niektórych przypadkach być równie efektywne jak resuscytacja 100% tlenem,
· podaż 100% tlenu nawet przez krótki okres czasu (kilka minut) po urodzeniu może być szkodliwa dla organizmu noworodka.
Zdefiniowanie problemu – fakty
· Około 5% noworodków jest poddawanych podstawowym zabiegom resuscytacyjnym po urodzeniu. Około 1% wymaga zabiegów bardziej zaawansowanych.
· W wielu przypadkach resuscytacji na świecie nie ma możliwości zastosowania tlenu z uwagi na uwarunkowania ekonomiczne (również porody poza szpitalem).
· Saturacja krwi płodu wynosi 50%-60%, prężność tlenu (paO2) około 25 mmHg; (PAS 2007, materiały zjazdowe, konferencja poświęcona zastosowaniu surfaktantu). W trakcie porodu wartość SaO2 obniża się do wartości 30-40%, a następnie, po urodzeniu ulega stopniowemu wzrostowi [6,7,8]:
- U noworodka donoszonego SaO2 w 1 minucie życia wynosi około 70% z okresowymi spadkami nawet do wartości 40% w czasie pierwszych 3-4 minut. Wartość 90% jest osiągana zwykle około 5-7 minuty życia.
- U wcześniaków i noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego wartości saturacji są niższe, osiągnięcie wartosci 90% ma miejsce w późniejszym czasie (około 9-10 minuty).
W warunkach fizjologicznych ustrój dąży do zachowania równowagi pomiędzy wytwarzaniem wolnych rodników tlenowych a produkcją antyoksydantów blokujących możliwość wystąpienia kaskady reakcji zainicjowanej przez wolne rodniki tlenowe. Zachwianie równowagi w organizmie noworodka jest możliwe w dwóch sytuacjach:
- nadmiernej produkcji wolnych rodników tlenowych, np. w sytuacji podaży tlenu w wysokich stężeniach powodujących hyperoksję,
- zmniejszonej w stosunku do potrzeb produkcji antyoksydantów, np. u przedwcześnie urodzonych noworodków (zjawisko fizjologiczne, wynikające z niedojrzałości organizmu).
Liczne badania potwierdzają obecność niepożądanych efektów wywołanych hiperoksją. Udowodniono:
- zredukowanie przepływu krwi przez naczynia mózgowe u przedwcześnie urodzonych noworodków, na skutek przedłużonej wazokonstrykcji naczyń wywołanej hyperoksją [9,10 6, 7]
- Zmniejszenie częstości oddechów po zastosowaniu 100% tlenu u wcześniaków i nn. donoszonych [11,12 8,9]
- Zwiększenie ryzyka wystąpienia białaczki limfatycznej [13, 10] po resuscytacji 100% tlenem.
- Zwiększenie ryzyka uszkodzenia OUN u donoszonych noworodków z niedotlenieniem okołoporodowym, u których w okresie 2 godzin po urodzeniu odnotowano epizody hiperoksji (PaO2 > 26,6 kPa (200mmHg). Dodatkowe współistnienie hipokapnii (PCO2 < 2,6 kPa (20 mmHg) pogłębiało możliwość uszkodzenia OUN [14 11].
- Zwiększenie stężenia wolnych rodników tlenowych oraz obecność markerów świadczących o uszkodzeniu nerek i serca u noworodków z niedotlenieniem okołoporodowym resuscytowanych 100% tlenem (randomizowane badanie kliniczne). Stwierdzono utrzymywanie się oksydatywnego stresu przez okres powyżej 2 tygodni życia [15 12].
Fakty poparte dowodami: porównanie efektów wentylacji 21% z efektami wentylacji 100% tlenem
· Podjęcie regularnego, samodzielnego oddechu było odnotowywane w krótszym okresie po urodzeniu u noworodków resuscytowanych powietrzem.
· Nie obserwowano różnic pomiędzy obiema grupami w ocenie w skali Agar u większości noworodków
· Stwierdzono większe wartości w ocenie w skali Agar w 5 minucie u noworodków resuscytowanych 40% tlenem w porównaniu do resuscytacji 100% tlenem [16 13]
· Stwierdzono wydłużenie czasu wentylacji dodatnimi ciśnieniami w grupie noworodków resuscytowanych 100% tlenem
· Stwierdzono znamiennie niższe wartości prężności tlenu i dwutlenku węgla we krwi noworodków resuscytowanych powietrzem. Wartości pH i BE nie różniły się.
· Stwierdzono niższą śmiertelność w pierwszym tygodniu życia i w 1 miesiącu życia u noworodków resuscytowanych powietrzem [17 14].
· Nie stwierdzono różnic w częstości występowania encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej stopnia II i III pomiędzy porównywanymi grupami [17 14].
· Nie stwierdzono różnic w czasie osiągania poszczególnych wartości SaO2 w okresie 10 minut po urodzeniu.
· Nie zaobserwowano statystycznych różnic w rozwoju somatycznym, psychomotorycznym oraz wystąpieniem zaburzeń neurologicznych pomiędzy badanymi grupami [2].
Podsumowanie
Pomimo licznych prowadzonych badań, nadal nie można jednoznacznie zarekomendować sposobu postępowania podczas resuscytacji [18,19,20,21].
Nie ma również jednoznacznych wyników popartych randomizowanymi badaniami klinicznymi w populacjach noworodków urodzonych przedwcześnie, zwłaszcza w populacji poniżej 1000g; u noworodków z ciężkim niedotlenieniem okołoporodowym; z zapaleniem płuc, aspiracją smółki, czy też z zakażeniem wewnątrzmacicznym.
Spośród przeprowadzonych randomizowanych badań prospektywnych, tylko jedno było badaniem „zaślepionym” – osoba prowadząca resuscytację nie posiadała wiedzy o stężeniu tlenu w podawanej mieszaninie gazów (Vento et al., J ped 2003;142, 240-246). W pozostałych badaniach, osoba prowadząca resuscytacje znała wynik randomizacji, co mogłoby wpłynąć na podejmowaqna decyzję.
Podkreśla się również niejednoznaczność kryteriów stosowanych w badaniach u pacjentów z niedotlenieniem okołoporodowym. Termin ciężka „asphyxia” definiowana jako wartość pH poniżej 7,0 spełniała najprawdopodobniej tylko nieliczna grupa badanych pacjentów. Kryteriami, jakimi kierowano się w rozpoznaniu asfiksji były: punktacja Apgar po 1 minucie, częstość akcji serca, bark oddechu.
W tej sytuacji zalecenia Międzynarodowych Komitetów Resuscytacji pozostawiają decyzję otwartą w zakresie podaży tlenu w początkowym etapie resuscytacji.
Proponowane zalecenia:
- Brak jest wystarczających dowodów pozwalającyh na jednoznaczne poparcie tezy stosowania w resuscytacji powietrza zamiast 100% tlenu.
- Brak jest wystarczajacych dowodów pozwolających na definitywne określenie wstępnego stężenia tlenu zalecanego w początkowym etapie resuscytacji. (FFF)
- Należy uznać poparty licznymi dowodami fakt możliwości toksycznego oddziaływania hyperoksji na organizm noworodka.
- Dopuszcza się możliwość zastosowania powietrza lub podaży tlenu o wyższym stężeniu niż powietrze w początkowym etapie resuscytacji. Brak odpowiedzi (utrzymywanie niskiej akcji serca, sinicy) przez kilka minut lub pogorszenie stanu stanowią wskazanie do podaży 100% tlenu.
- Stosując tlen należy pamiętać o jego szkodliwości, należy dążyć do możliwe szybkiej redukcji jego stężenia.
- Użyteczność pulsoksymetrii w resuscytacji noworodka wymaga dalszych badań.
Dopuszczalne sposoby resucytacji:
- OD Saugstad: - podaż możliwie najniższych stężeń tlenu (powietrza), zwiększenie jego stężenia w zależności od częstości akcji serca i zabarwienia skóry
- Model szwedzki - podaży 40% tlenu.
- Model tradycyjny - podaż 100% tlenu, następnie szybka redukcja
Przegląd piśmiennictwa (w trakcie wpisywania):
Prace przegladowe
AHA/APP ILCOR 2005 Worksheet-room air.oxygen
Przegląd badań dotyczących stosowania tlenu i powietrza we wstępnym etapie resuscytacji. W podsumowaniu stwierdzono, że istnieją przesłanki do zmian w obowiązujących rekomendacjach dotyczących stężenia podawanego tlenu podcas resuscytacji po porodzie u noworodka (badania Vento, Saugstad i Ramji). Badania te zostały zaplanowane i przeprowadzone zgodnie kryteriami brac badawczych (prospektywne, randmizowane, liczbność prób). Aczkolwiek tylko jedno badanie było „zaślepione” – osoba prowadząca resuscytację nie posiadała wiedzy o stężeniu tlenu w podawanej mieszaninie gazów (Vento et al., J Ped 2003;142, 240-246). W pozostałych badaniach, osoba prowadząca resuscytacje znała wynik randomizacji.
Podkreśla się również niejednoznaczność kryteriów stosowanych w badaniach u pacjentów z niedotlenieniem okołoporodowym. Nie jest pewne, ilu spośród 1302 pacjentów zakwalifikowanych do badania pacjentów z niedotlenieniem spełniło kryterium ciężkiej asfiksji, definiowanej jako wartość pH poniżej 7,0. Nie udowodniono, że resuscytacja powietrzem zmniejsza ryzyko uszkodzenia układu nerwowego u noworodków z asfiksją (aczkolwiek – wątpliwość dotycząca kwalifikacji). Wykazano statystycznie mniejszą śmiertelność w grupie dzieci resuscytowanych powietrzem. Pomimo dowodów wykazanych w badaniach na zwierzętach (stres oxydatywny powoduje uszkodzenie OUN) nie są one wystarczające do do zmainy w rekomendacjach dotyczacych podaży tlenu.
Niermeyer S, Vento M. Is !00% oxygen necessary for the resuscitation of newborn infants? J Mat – Fet Neonatal Med 2004,15,2:75-84
Przeglad badań prowadzonych w populacji noworodków i na zwierzętach oraz aktualne poglady / stan wiedzy dotyczący metabolizmu i stresu tlenowego. W podsumowaniu – zasadnicza uwaga. Ponieważ konsekwencje obserwowanych zmian i odległe wyniki pozostają do końca nie wyjaśnione, rekomendowanie stosowania powietrza lub stężeń tlenu niższych od 100% tlenu w resuscytacji po urodzeniu zamiast 100% tlenu wymaga dalszego potwierdzenia i szerokiej dyskusji.
Saugstad OD. New guidlines for newborn resuscitation. Acta Ped 2007, 96:333-7.
Przegląd i komentarz do bieżących zaleceń dotyczacych resuscyatcji noworodka po urodzeniu.
Dawson JA, Davis PG, O’Donell CPF, Kamlin COF, Marley CJ: Pulse oximetry for monitoring infants in the delivery room: a review. Arch Dis Child – Fetal and Neonatal Ed 2007,92:4-7.
Artykuł przeglądowy, dotyczący prowadzonych badań klinicznych dotyczących pomiaru saturacji u noworodka po urodzeniu. Punktem wyjścia jest udowodnione założenie dotyczące mało precyzyjnej i często niewiarygodnej oceny zabarwienia skóry noworodka po urodzeniu. U dzieci z oceną zabarwienia na 2 punkty (kolor różowy) pomiary SaO2 różniły się o 10 do 100%. W tej sytuacji należy poszukiwać metody która pozwoli na kontrolowanie utlenowania i uzyskania normoxemii. Nadal jednak pozostaje wątpliwość jakie wartości SaO2 po porodzie można uznać za prawidłowe i jaki czas powinien upłynąć do czasu ich osiągnięcia.
Autorzy zwracają również uwagę na obiektywne trudności z otrzymaniem odczytów w pierwszych minutach po urodzeniu. Według różnych doniesień, możliwość otrzymania odczytu po 1 minucie po urodzeniu waha się od 20 do 100% i wzrasta do 63% - 100% w %-tej minucie. Przyczyną trudności jest ruch dziecka, mała perfuzja, obrzęk, pomarszcona popękana skóra, sinica obwodowa. Stwierdzono zależność odczytu sygnału od rodzaju pulsoksymetru. W świetle badań najbardziej przydatnym i rekomendowanym dla potrzeb resuscytacji jest pulsoximetr Masimo.
Kolejną ważną obserwacją jest obecność różnicy wartości pomiędzy pomiarem dokonywanym przed odejściem DA (preductal readings, znamiennie wyższe wartości) a odczytem dokonywanym po odejściu DA (postductal readings). Różnica ta ma charakter krótkotrwały i utrzymuje się do kilkunastu minut (17) po urodzeniu.
Wartość SaO2 po 1 minucie wynosi około 60% natomiast w późniejszym czasie różni się w poszczególnych badaniach. U niektórych noworodków wartości powyżej 90% osiągane są dopiero po 10 minucie.
Kolejną odnotowaną różnicą jest zależność wyniku od rodzaju porodu. U noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego wartości po 1 minucie są znamiennie niższe (około 46%) od uzyskiwanych w tym samym okresie u noworodków rodzonych siłami natury (61%). Również czas do osiągnięcia wartości powyżej 90% jest przeciętnie o 2 minuty dłuższy przy porodach cięciem cesarskim.
Kolejne badania dotyczą różnic odnotowywanych podczas resuscytacji 100% tlenem i powietrzem. Nieliczne randomizowane badania nie stwierdzają istotnych różnic w czasie osiągania poszczególnych wartości SaO2 u porównywanych grup. Badania przeprowadzano u pacjentów o urodzeniowej masie ciała powyżej 999g i noworodków z niedotlenieniem.
Badacze stwierdzają również istotnie niższe wartości SaO2 u noworodków urodzonych na dużych wysokościach (powyżej 4000m npm), utrzymujące się nawet do 24 godzin po urodzeniu.
Prowadzone są również badania w populacji noworodków urodzonych przed ukończeniem 29 tygodnia życia płodowego.
Wnioski autorów: Przed wprowadzeniem pomiarów saturacji do rutynowego użycia w warunkach sali porodowej należy przeprowadzić więcej badań dotyczących zdefiniowania „normoksemi” u noworodków po urodzeniu oraz interpretacji zapisów SaO2 dla celów postępowania resuscytacyjnego.
Saugstad OD, Oxygen saturation immediately after birth J Ped 2006, 569-570.
...
andrei69