ETS 10.01.08.doc

Odsysanie u noworodków – propozycja zaleceń

dr n. med. Maria Wilińska

Oddział Noworodków i Wcześniaków z Pododdziałem Patologii Noworodka i Intensywnej Opieki Szpital Wojewódzki w Łomży

e-mail: mariawilinska@yahoo.co.uk

Odsysanie – uwagi ogólne

Intubacja i mechaniczna wentylacja dają szansę pacjentom z ciężką niewydolnością oddechową na prawidłową wymianę gazową. Obecność rurki intubacyjnej powoduje jednak zwiększenie wydzielania śluzu w drogach oddechowych i zmniejsza ich drożność. Niedojrzałość naturalnych procesów oczyszczających u noworodków przedwcześnie urodzonych takich jak transport śluzowo-rzęskowy i odruch kaszlu, sprzyja zaleganiu wydzieliny w płucach. Odsysanie pozwala zachować drożność rurki intubacyjnej i dróg oddechowych, co umożliwia prawidłową wentylację oraz zmniejsza ryzyko infekcji.

Wykonanie zabiegu odsysania nie jest jednak wolne od potencjalnych powikłań. Powstająca wskutek przerwania wentylacji, a następnie zastosowania ujemnego ciśnienia ssania niedodma płuc powoduje zmniejszenie ich objętości całkowitej, spadek podatności a nawet wzrost oporu dróg oddechowych, co istotnie zmienia mechanikę oddychania(1)LOE2, (2)LOE2, (3)LOE1. Konsekwencją jest obniżenie saturacji hemoglobiny, hipoksemia, hiperkapnia. Wymiana gazowa zaburzona jest bardziej w wentylacji ze stałym ciśnieniem (PCV- pressure-controlled ventilation) niż ze stałą objętością (VCV- volume-controlled ventilation) (4)LOE1.

Podczas odsysania obserwuje się zaburzenia częstości pracy serca (bradykardia, tachykardia), ciśnienia tętniczego (wzrost, spadek), a także arytmię, do zatrzymania pracy serca włącznie. Znaczenie ma tu mechaniczne drażnienie końcówką cewnika afferentnych receptorów n. X w tchawicy, zwłaszcza okolicy cariny. Wymienione nieprawidłowości są zminimalizowane lub nie występują, jeśli odsysanie wykonuje się  metodą zamkniętą (CSS - closed-suction system) w porównaniu do otwartej (OSS - open suction system) (5)LOE2, (6)LOE2, (7)LOE2.

W badaniu spektroskopowym (NIRS – near infrared spectroscopy), podczas odsysania stwierdza się niekorzystne zmiany w utlenowaniu hemoglobiny oraz przepływie mózgowym krwi (8)LOE1, (9)LOE3, niezależnie od typu wentylacji (10)LOE 3. Zaburzenia krążenia mózgowego dokumentowane są także w badaniach ultrasonograficznych dopplerowskich (11)LOE 2.

Mechaniczne uszkodzenie dróg oddechowych końcówką cewnika może objawiać się ogniskowym lub rozlanym uszkodzeniem błony śluzowej oskrzeli, krwawieniem, zapaleniem, owrzodzeniem podśluzówkowym, tworzeniem się blizn i ognisk złuszczającej metaplazji (12)LOE2.

Odsysanie jest procedurą bólową, co wprowadza pacjenta w stan silnego pobudzenia, a u wcześniaków może generować bezdechy(13)LOE2.

Zabieg ten zwiększa ryzyko infekcji, głównie płuc (VAP – ventilatory associated pneumonia) oraz sepsy. Już kilkanaście godzin od intubacji dochodzi do kolonizacji rurki i dróg oddechowych florą bakteryjną z jamy nosowo-gardłowej pacjenta(14)LOE2. Zabieg może być także powodem zakażenia personelu lub/i środowiska szpitalnego florą pacjenta.

Zasady ogólne wykonania zabiegu

1. W pielęgnacji dróg oddechowych noworodków zaintubowanych w pierwszej kolejności wykonuje się odsysanie z rurki intubacyjnej, a następnie w razie potrzeby z jamy ustnej i nosowo-gardłowej. Nie ma wskazań do rutynowego odsysania jamynosowo-gardłowej pacjentów zaintubowanych.
2. Istnieją dwie metody odsysania: otwarta, w której w celu wykonania zabiegu odłącza się układ oddechowy pacjenta od respiratora, oraz zamknięta, z wykonaniem odsysania bez przerywania wentylacji.
3. Przy stosowaniu metody otwartej odsysanie z rurki intubacyjnej oraz jamy  ustnej i nosowo-gardłowej wykonuje się jałowym cewnikiem jednorazowego użytku, który po wykorzystaniu należy wyrzucić. Dopuszczalne jest stosowanie tego samego cewnika do obu etapów zabiegu odsysania.
4. W metodzie  zamkniętej cewnik używany jest wielokrotnie. Dopuszcza się  pozostawienie zestawu w obwodzie oddechowym do 48h, bez narażenia pacjenta na zwiększone ryzyko VAP. Wcześniejsza wymiana zachodzi w przypadku:

·         Wymiany rurki intubacyjnej

·         Zatkania cewnika wydzieliną

·         Zmiany wyglądu cewnika(14)LOE2

5.    Odsysanie powinno być wykonywane przez 2 osoby.

6.   Procedura odsysania winna być elementem postępowania „minimal handling”. Delikatne

      wykonanie zabiegu z prawidłową realizacją poszczególnych etapów pozwala

      zminimalizować niepożądane objawy uboczne.

Sprzęt

Cewniki do odsysania w systemie otwartym powinny być skalowane co 1cm, co umożliwia precyzyjne określanie głębokości ich umieszczania w rurce intubacyjnej. Otwór centralny powinien być zaoblony dla minimalizacji ryzyka uszkodzenia błony śluzowej. Otwory boczne, których zadaniem jest odbarczanie nadmiernie ujemnego ciśnienia ssania, nie powinny powodować załamywania się cewnika podczas wprowadzania do dróg oddechowych – zjawisko to może pojawić się, jeśli są zbyt duże lub jest ich więcej niż dwa.

Poleca się stosowanie cewników z boczną ręczną regulacją ssania. Oś tego portu powinna być ustawiona pod kątem ostrym w stosunku do cewnika, co zapobiega dyspersji odsysanej treści do środowiska szpitalnego.

Im większy rozmiar cewnika, tym odsysanie jest skuteczniejsze. Cewnik nie powinien jednak przekraczać 2/3 średnicy wewnętrznej rurki intubacyjnej (4). Dobór rozmiaru cewnika do wielkości rurki jest następujący:

Rozmiar 2         – cewnik 4F

Rozmiar 2,5      – cewnik 5F – 6F

Rozmiar 3         – 6F

Rozmiar 3,5,  4 – cewnik 8Fr

Zestawy do odsysania metodą zamkniętą włączone są w obwód oddechowy pacjenta. Modyfikacje sprzętu dotyczą włączenia filtru w część uruchamiającą ssanie, oraz mechanizm obrotowy odcinający komorę cewnika od łącznika Y.

Odsysanie metodą otwartą wykonuje się w warunkach jałowości, dotyczącej przede wszystkim cewnika i rękawic. Rękawic jednorazowych (tu niekoniecznie jałowych) należy używać także do metody zamkniętej, co zapobiega transmisji bakterii do i od pacjenta.

Używanie cewników poliuretanowych pokrytych środkiem antyseptycznym redukuje częstość i nasilenie kolonizacji  dróg oddechowych, rurki intubacyjnej oraz rur respiratora, a także tworzenie się biofilmu (15)LOE2, (16)LOE1.

Częstość wykonywania odsysania

Zabieg odsysania należy wykonać, gdy w drogach oddechowych gromadzi się wydzielina utrudniająca wentylację i wymianę gazową. Nie zaleca się  rutynowego odsysania co 3h. U pacjentów z niewielką ilością wydzieliny w drogach oddechowych może być wystarczające odsysanie co 12h. Jeśli wydzieliny jest dużo, bywa konieczne odsysanie nawet co 2h. Częstość odsysania powinna być określana przez doświadczoną pielęgniarkę lub fizykoterapeutę oddechowego (17)LOE2.

Nawilżanie dróg oddechowych

Należy zwrócić uwagę na optymalne nawodnienie pacjenta (wyrównany bilans wodny) oraz  nawilżenie gazów oddechowych. Nie zaleca się rutynowego dodatkowego nawilżania dróg oddechowych podażą 0,9%NaCl do rurki intubacyjnej, bo pogarsza to tolerancję zabiegu odsysania i sprzyja rozprzestrzenianiu się patogenów z rurki intubacyjnej do dystalnych dróg oddechowych. Odsysanie bez użycia soli fizjologicznej nie powoduje nasilenia częstości epizodów desaturacji, a także niedrożności rurki intubacyjnej i częstości VAP (18)LOE1.

Podaż soli fizjologicznej (od 0,3ml u najmniejszych wcześniaków do 1ml u niemowląt) powinna dotyczyć tylko przypadków obecności gęstej, ciągnącej się wydzieliny.

Są doniesienia o mniejszej częstości występowania VAP i dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD-bronchopulmonary dysplasia), gdy do nawilżania dróg oddechowych stosuje się płyn o mniejszym niż 0,9% stężeniu NaCl (19) LOE2.

Cewnik używany do odsysania należy nawilżyć przed zabiegiem.

Głębokość umieszczania cewnika

Tzw. odsysanie płytkie, kiedy końcówkę cewnika wprowadza się tylko na długość rurki intubacyjnej, pozwala unikać uszkodzenia błony śluzowej dróg oddechowych (12). Obserwuje się mniej zaburzeń hemodynamicznych  i w zakresie prężności gazów we krwi, rzadziej stwierdza się obecność krwi w odsysanej wydzielinie; nie ma różnic w odległych efektach terapii w porównaniu do odsysania głębokiego (20)LOE2, ...