CHIRURGIA.doc

CHIRURGIA

ZAGADNIENIA OGÓLNE

WPROWADZENIE DO CHIRURGII                             1

              Primum non nocere - przede wszystkim nie szkodzić - jest zasadą obowiązującą w całej medycynie, lecz największe zastosowanie ma w chirurgii. Zabieg za­planowany, aby przynieść korzyść w pewnej chorobie, wyrządza także szkody, rozcina się bowiem tkanki, otwiera wrota dla zakażenia oraz wyłącza 1ub utrudnia fizjologiczne procesy. Wprawdzie każde lekarstwo podane choremu też ma szkodliwe uboczne działania, jednak w leczeniu operacyjnym powikłania są widoczne dla laika i są źródłem uzasadnionych obaw.

UZYSKANIE ZGODY PACJENTA

              Podjęcie każdej operacji i każdego zabiegu diagnostycznego powinno być wnikliwie rozważone. Trzeba porównać korzyści lecznicze, które może przynieść operacja, i łączące się z nią zagrożenia. Większość chirurgów i ortopedów, szczególnie młodych, chętnie operuje i wierzy w skuteczność i szczęśliwe zakończenie swoich działań. Statystyki podają śmiertelność i prawdopodobieńst­wo powikłań po operacjach jednak obliczenia dokonane na setkach pacjentów nie przesądzają wyniku u naszego, indywidualnego pacjenta, którego sytuacja z jednej strony może być szczególna ze względu na współistniejące choroby innych narządów, a z drugiej strony nie zawsze istnieją bezwzględne wskazania do operacji, więc konieczność jej przeprowadzenia jest dyskusyjna.

Pacjent powinien wyrazić zgodę na operację pisemnie po uzyskaniu wyczerpującej informacji o korzyściach i ryzyku związanym z określoną operacją.

              Niemieckie Towarzystwo Chirurgiczne przygotowało dla pacjentów wyczer­pujące, drukowane na kilku stronach; opisy wszystkich typowych zabiegów z rysunkami i wyliczeniem zagrożeń. Na tych drukach pacjent podpisuje swoją zgodę. W krajach anglosaskich też przykłada się dużą wagę do przedoperacyjnego informowania (informed consent). W Polsce niestety często podpis pacjenta jest formalnością, którą załatwia najmłodszy członek zespołu.             

              Rozmowa przedoperacyjna jest trudnym zadaniem. Trzeba uczciwie powiedzieć choremu o wszystkich zaletach i wadach leczenia operacyjnego, któremu chcemy go poddać. Nie można jednak przedstawić sytuacji zbyt pesymistycznie, gdyż pacjent ma wierzyć w dobry wynik operacji i ufnie jej się poddać. Rozmowę powinien przeprowadzić doświadczony chirurg, najlepiej zrobi to przyszły opera­tor.

              Zabiegi diagnostyczne też niosą zagrożenia. Cewnikowanie, angiografia, endoskopia i inne badania mogą powodować powikłania. Przed wykonaniem zabiegu diagnostycznego trzeba się zastanowić, czy dla danego pacjenta będą z niego wynikać wnioski terapeutyczne. Zabiegi diagnostyczne nie powinny być wykony­wane w celu zaspokojenia ciekawości lub zamiast zabiegu leczącego, gdy już wiadomo, że takiego zabiegu nie będzie. Zabiegi diagnostyczne też wymagają pisemnej zgody chorego.

Zabiegi diagnostyczne i lecznicze powinny być mało inwazyjne, mało ryzykowne i niezbyt kosztowne, natomiast skuteczne.

MIANOWNICTWO METOD LECZENIA CHIRURGICZNEGO

              Leczenie chirurgiczne można ogólnie określić jako naprawianie defektów. Wykonuje się to wieloma niżej wymienionymi sposobami.

              Amputacja jest stosunkowo prostym zabiegiem, jednak poprawne jej wykona­nie wymaga staranności i stosowania się do opracowanych wzorów. Przy amputacji kończyn konieczne jest zaopatrzenie nerwów i naczyń krwionośnych, a także staranne uformowanie skóry i mięśni na kikucie, aby nadawał się on do opierania na protezie. Amputacja może dotyczyć też sutka (amputacja piersi), a także odbytnicy z powodu raka. Wyprowadza się wtedy jelito na brzuchu, formując odbyt brzuszny.

              Wycięcie całego narządu nazywa się ektomią. Tak, więc wycięcie żołądka jest gastrektomią, wycięcie okrężnicy - kolektomią, a połowy okrężnicy - hemikolek­tomią. Usunięcie śledziony nazywa się splenektomią, a pęcherzyka żółciowego - cholecystektomią. Całkowite wycięcie tarczycy w Polsce nazywane jest tyroide­ktomią, natomiast w Anglii tak określa się częściowe wycięcie tarczycy.

              Resekcja oznacza wycięcie pewnego odcinka narządu i zeszycie pozostałych części. Resekcja żołądka lub resekcja jelita oznacza wycięcie części tych narządów. W szczególnych sytuacjach określenie „resectio" uzupełnia się przymiotnikami subtotalis lub totalis, np. resectio totalis ventriculi oznacza wycięcie całego żołądka. Określenie to nie jest w pełni zgodne z logiką, jest jednak często używane.

              Przecięcie określane jest przez dodanie do nazwy przecinanego narządu końcówki „tomia". W ten sposób gastrotomia oznacza rozcięcie żołądka, a wagoto­mia przecięcie nerwu błędnego w celu zmniejszenia wytwarzania kwaśnej wydzieliny w żołądku. Przecięcie i wycięcie zwojów pnia współczulnego (sym­patektomia) znosi patologiczny kurcz naczyń.

              Połączenie (anastomosis) narządów zawierających płynną zawartość jest celem wielu operacji. Najczęściej chodzi o ominięcie utrudniającej spływ przeszkody. Łączyć można poszczególne odcinki przewodu pokarmowego, np. gastrojejuno­anastomosis (także gastrojejunostomia) oznacza połączenie żołądka z jelitem omijające przeszkodę w odźwierniku lub dwunastnicy. Łączy się też tętnice w celu ominięcia zmian miażdżycowych lub korekcji wad wrodzonych u dzieci. Połącze­nia żył służą do ominięcia przeszkody, jaką dla przepływu żylnego stanowi marska wątroba.

              Udrożnienie jest istotą wielu operacji. Wyjmując kamień z przewodu żół­ciowego, leczy się żółtaczkę zaporową, a usunięcie kamienia zatykającego moczo­wód znosi ostry stan bólowy i zastój moczu, który może doprowadzić do zniszczenia nerki. Udrażnia się zmienione miażdżycowo tętnice. Różnymi sposobami udrażnia się zwężony przełyk i jelito w niedrożności jelit. W niektórych przypadkach udrożnienie przewodu jest łatwe, w innych wymaga skomplikowanej operacji.

              Plastyka, czyli odpowiednie ukształtowanie tkanek, jest stosowana nie tylko w zabiegach poprawiających wygląd zewnętrzny. Odpowiednie operacyjne ukształtowanie narządów wewnętrznych jest często niezbędne w celu spełniania przez nie fizjologicznej roli. Rodzajem plastyki są też operacje przepuklin, w których uformowanie mięśni i powięzi wzmacnia ścianę brzucha i w ten sposób zapobiega nawrotom przepukliny. Chirurgia plastyczna, zwana także rekonstruk­cyjną, jest rozległą dziedziną.

              Zamknięcie nieprawidłowych otworów, jak np. w przedziurawieniu wrzodu trawiennego żołądka, przez które zawartość żołądka wypływa do otrzewnej, ratuje życie chorego. Zamknięcie nieprawidłowych otworów jest też istotą wielu operacji serca.

Poszerzenie (dilatatio) chorobowo zwężonych otworów w sercu lub przewodzie pokarmowym jest przedmiotem leczenia operacyjnego lub zabiegów przezskór­nych.

              Leczenie ropnia może być wykonane przez rozcięcie tkanek tworzące drogę odpływu ropy (evacuatio) lub przez wycięcie tkanek otaczających ropień w płucu (resectio), lub też usunięcie zropiałego wyrostka robaczkowego (appendectomia).

              Ciekawym i nowym działem chirurgii jest przeszczepianie tkanek i narządów. Od wielu lat wykonuje się autogeniczne przeszczepy skóry w celu pokrycia ubytków skóry i przeszczepy kości gąbczastej w celu wypełnienia ubytków kostnych lub pobudzenia zrostu kości. Osiągnięciem ostatnich lat są nadzwyczaj skomplikowane operacje przeszczepiania nerek, serca, wątroby i innych narządów.

              Trzeba wspomnieć o leczeniu operacyjnym polegającym na wszczepieniu materiałów nieorganicznych, takich jak metal do zespalania kości, endoprotez stawów, materiałów ceramicznych i tworzyw sztucznych w protezach przełyku, naczyń krwionośnych i zastawek sercowych.

              lncidentaloma (od ang. incidental lub łac. incidere) jest nowym określeniem w języku lekarskim oznaczającym przypadkowo znalezione zmiany. Współczesne metody obrazowania są bardzo dokładne i pokazują drobne guzki, torbielki, złogi i inne zmiany, które nie mają znaczenia dla zdrowia człowieka i których nie potrzeba leczyć.

              Badanie ultrasonograficzne brzucha wykrywa u połowy ludności w średnim i starszym wieku kamienie w pęcherzyku żółciowym, mimo że nie mają oni dolegliwości z tego powodu, a ultrasonografię wykonano z innych wskazań. Wykonanie operacji w celu usunięcia tych bezobjawowych kamieni nie jest uzasadnione.

              Bardziej złożone jest zagadnienie, gdy w wątrobie, trzustce, tarczycy, nerkach, nadnerczach lub kościach znajduje się drobne guzki lub torbiele. Wtedy za­stanawiamy się, czy nie są to bardzo wczesne postacie złośliwej choroby, szczęś­liwie wcześnie wykryte. Charakterystyczny obraz zmian w każdym indywidual­nym przypadku może ułatwić podjęcie decyzji, pewne znaczenie ma też wielkość incidentaloma określana dla niektórych narządów w centymetrach. W szczególnie podejrzanych przypadkach można wykonać biopsję cienkoigłową, w innych ponowne badanie po kilku miesiącach. Rozmowy z pacjentem powinny być starannie wyważone, aby oszczędzić mu niepotrzebnych obaw. Znaczna większość tych zmian jest łagodna.

CHOROBY CHIRURGICZNE

              Choroby wymagające leczenia chirurgicznego określane są jako choroby chirur­giczne. Chirurg ma największe doświadczenie w rozpoznawaniu tych chorób, gdyż bada najwięcej przypadków kierowanych przez innych lekarzy. Przed każdą operacją chirurg musi osobiście zbadać pacjenta, aby zdecydować o jej wykonaniu. To na chirurgu ciąży, bowiem odpowiedzialność za wybranie terminu i sposobu wykonania operacji.

              Niektóre choroby chirurdzy leczą nieoperacyjnie, np. zapalenie trzustki lub krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Powiązanie tych chorób z chirurgią wynika z tego, że rozwój ich może nagle wymagać operacji, a także z przyjętego od wielu lat zwyczaju. W niektórych krajach choroby te leczą interniści. W większości złamań kości najkorzystniejsze jest leczenie nieoperacyj­ne. Często zdarza się, że urazy głowy też są leczone przez chirurgów, na ogół nieoperacyjnie.

              Umiejętności chirurga nie ograniczają się do zręcznego wykonania operacji. Przed i po operacji chirurg często staje wobec konieczności leczenia bardzo ciężkich infekcji, zaburzeń wodno-elektrolitowych, niewydolności krążenia i od­dychania, stosując wiele leków i przetoczeń. Wspierają go w tym lekarze innych specjalności, lecz najważniejsze decyzje podejmuje sam chirurg i on tylko zna specyfikę ciężkich zaburzeń i powikłań w chorobach chirurgicznych.

OPERACJA JAKO METODA DIAGNOSTYCZNA

              Każdy zabieg chirurgiczny obok działania leczniczego wnosi też wartości poznawcze-potwierdza rozpoznanie przedoperacyjne, poszerza informacje o chorobie lub całkowicie zmienia rozpoznanie.

              W operacjach brzusznych po otwarciu jamy otrzewnej kilka pierwszych minut poświęca się na badanie wnętrza brzucha. Odkrywa się wtedy dane, których wcześniej nie można było stwierdzić. W operacjach nowotworów określa się wielkość guza, obecność przerzutów w węzłach chłonnych, przerzutów w wąt­robie, rozsiewu guzków na powierzchni otrzewnej i naciekanie sąsiednich narzą­dów. W operacjach nowotworów żołądka badanie po otwarciu jamy brzusznej aż u 40% chorych wykazuje, że doszczętne leczące usunięcie nowotworu jest niewykonalne z powodu przerzutów lub naciekania sąsiedztwa. W operacjach kamicy żółciowej często dopiero w czasie operacji można ocenić wielkość i rozmieszczenie kamieni, poszerzenie przewodów, zmiany pęcherzyka i wątroby i odpowiednio do stwierdzonych zmian ukierunkować operację, a potem prowadzić dalsze leczenie.

              Nawet przy nacięciu prostego ropnia spostrzeżenia dokonane w czasie zabiegu wnoszą wiele do poznania choroby. Gęstość, kolor i zapach ropy świadczą o rodzaju drobnoustroju, a wielkość ropnia, wielokomorowość i kierunek jego szerzenia się pozwalają ocenić zagrożenie dla otaczających narządów.

              Często dopiero badanie śródoperacyjne wyjaśnia istotę choroby. U chorego przyjętego do szpitala z powodu ostrej niedrożności jelit wzdęcie brzucha utrudnia badanie, a nagłość i stopień ciężkości choroby zmuszają do doraźnej operacji. Dopiero po otwarciu jamy brzusznej okazuje się, czy przyczyną niedrożności jelita jest nowotwór, kamień żółciowy czy postronkowate zrosty wewnątrzotrzewnowe.

              Wiele operacji spełnia rolę diagnostyczną przez to, że umożliwia pobranie tkanki do badania histopatologicznego lub wydzieliny do badania bakteriologicz­nego.

              W niektórych rzadkich przypadkach, kiedy wyczerpie się wszystkie możliwości diagnostyczne, a rozpoznanie pozostaje nieustalone, wykonuje się laparotomię poznawczą, która ma przynieść rozpoznanie. Dzięki rozwojowi nowoczesnych technik diagnostycznych ten rodzaj operacji stał się wyjątkową rzadkością.

WSKAZANIA OPERACYJNE

              Ustalenie wskazań do wykonania operacji jest bardzo istotnym problemem. Zabieg przynosi korzyści tylko wtedy, gdy jest wykonany we właściwej sytuacji chorobo­wej. W różnych okresach choroby lub jeśli zmiana chorobowa jest umiejscowiona kilka centymetrów dalej lub bliżej, trzeba wykonywać odmienne operacje. Umiejętność dostosowania wykonywanej operacji do stwierdzanych zmian świad­czy o rozumieniu istoty procesu chorobowego i doświadczeniu chirurga. Niekiedy o wykonanym zabiegu mówi się: operacja dobrze wykonana, lecz wskazanie było ustalone niewłaściwie.

Wskazania operacyjne dzieli się na względne i bezwzględne.

              Wskazania względne - proponowana operacja stanowi jedną z możliwości leczenia. Podjęcie operacji zależy wtedy od stanowiska pacjenta, na które ma wpływ jego rodzina, a także wiele innych czynników.

              Wskazania bezwzględne - tylko operacja może przynieść wyleczenie lub zachowanie życia. Przykładem może być rak żołądka, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub pęknięcie śledziony. Także przy wskazaniu bezwzględnym konieczna jest zgoda pacjenta na operację.

Ze względu na pilność wykonania operacji dzieli się wskazania na wybiórcze, pilne i nagłe.

              Wskazania wybiórcze (elective, scheduled) występują wtedy, gdy choroba nie stwarza bezpośredniego zagrożenia, a operację można zaplanować na termin dogodny dla chorego (np. operacja przepukliny lub wola obojętnego).

              Wskazania pilne (urgent, delayed operation) oznaczają, że w celu uniknięcia ciężkich powikłań operację należy wykonać w okresie najbliższych kilku dni. Okres ten zazwyczaj przeznacza się na leczenie wstępne służące poprawie stanu zdrowia pacjenta (np. operacja w niedrożności odźwiernika lub w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego).

              Wskazania nagłe (emergency, immediate operation) występują wtedy, gdy operację trzeba wykonać natychmiast. Powodem może być masywny krwotok lub zator tętnicy. Operacje wykonane ze wskazań nagłych są obarczone większą liczbą powikłań.

JAKOŚĆ ŻYCIA

              Charakterystyczną cechą współczesnej chirurgii jest dbałość o jakość życia pacjenta po operacji. Przyjęto określenie jakości życia jako satysfakcji odczuwanej przez pacjenta w odniesieniu do najważniejszych zagadnień. Jakość życia jest dobra, jeśli pozwala człowiekowi na prowadzenie użytecznego trybu życia i realizację jego celów. W następstwie wielu operacji wykonywanych w celu ratowania życia powstają zaburzenia lub niewygody utrudniające życie pacjenta, np. rak żołądka wymaga usunięcia całego żołądka i połączenia przełyku z jelitem, co powoduje wiele zaburzeń. Wiele chorób wymaga usunięcia całego jelita grubego i wyprowadzenia jelita w formie odbytu na brzuchu. Dawniej chirurdzy uważali, że ich rola kończy się na wygojeniu rany operacyjnej, dzisiaj troszczą się o to, jak pacjent będzie znosił różne niedogodności. Starają się nie tylko przedłużyć życie, lecz także dbają o to, jakie będzie to życie. Jakość życia stała się tematem wielu badań.

              Opracowano metody operacyjne wytwarzające z jelit zbiorniki zastępujące brakujące narządy i ustalono zasady uzupełniania deficytów żywieniowych i zaburzeń metabolicznych wynikających z okaleczających operacji.

DOJŚCIA OPERACYJNE

              W celu wykonania głównego zadania operacyjnego na narządach wewnętrznych trzeba rozciąć tkanki powłok - skórę, powięzie i mięśnie. Opracowano różne typowe cięcia służące do przeprowadzenia zamierzonych operacji. Cięcia te są tak prowadzone, aby omijać ważniejsze naczynia i pnie nerwowe. Jeśli to możliwe, prowadzi się cięcia z dala od pęczka naczyniowo-nerwowego, a jeśli tego nie można zrobić, szuka się dostępu cięciem równoległym do tych tworów. Mięśnie należy rozsuwać po przecięciu powięzi i utrzymywać ich rozwarcie hakami na czas operacji. Jeśli odsunięcie mięśnia nie jest wykonalne, rozszczepia się go w kierun­ku przebiegu włókien, podobnie postępuje się z rozcięgnami. Tylko w wyjąt­kowych sytuacjach przecina się mięśnie i rozcięgna poprzecznie.

              Dostęp do narządów klatki piersiowej uzyskuje się cięciem wzdłuż żeber. Zdrapuje się okostną żebra lub usuwa żebro i w ten sposób otwiera klatkę piersiową. Szczelinę między żebrami poszerza się mocnymi metalowymi roz­wieraczami. W operacjach na sercu często stosuje się dojście operacyjne przez podłużne rozcięcie mostka (sternotomia).

              W chirurgii przewodu pokarmowego najczęściej stosuje się cięcie powłok brzusznych prowadzone w linii środkowej pionowo przez linię białą. Cięcie to nie przecina mięśni ani pni nerwowych, a daje dobry wgląd do całej jamy brzusznej. Zazwyczaj wykonuje się cięcie środkowe górne służące do przeprowadzenia operacji w nadbrzuszu lub cięcie środkowe dolne w operacji w podbrzuszu.

              Cięcie przezprostne lub przyprostne (przez mięsień prosty brzucha) ma tę zaletę, że rozszczepiony lub odsunięty na czas zabiegu mięsień pokrywa potem miejsce przecięcia rozcięgna. Niektóre cięcia biegną ukośnie, tak jak nerwy międzyżeb­rowe i nerw biodrowo-podbrzuszny.

              Cięcie musi umożliwiać dobry wgląd w pole operacyjne i wykonanie odpowiednich manipulacji, musi też dawać możność przedłużenia go w razie potrzeby i nie powinno stwarzać warunków do powstania przepukliny pooperacyjnej. Powodze­nie wielu operacji zależy od właściwego dostępu do zmian chorobowych. Dobry dostęp oznacza też bezpieczeństwo. Prowadzenie cięć chirurgicznych przez powłoki jest złożonym, obszernym zagadnieniem. Do każdego punktu ciała człowieka istnieją opracowane dojścia operacyjne - do wszystkich okolic czaszki, do wszystkich tętnic i każdego miejsca na kości.

HOSPITALIZACJA

              Lekarz pogotowia, który bada pacjenta w domu i zastanawia się, czy przewieźć chorego do szpitala, i lekarz w szpitalnej izbie przyjęć rozpatrujący przyjęcie chorego podejmują bardzo odpowiedzialne decyzje. Tragedią jest, gdy następnego dnia nie przyjęty do szpitala pacjent umiera lub trafia do innego szpitala, gdzie rozpoznają rozlane zapalenie otrzewnej.

              We wczesnym okresie ciężkiej choroby objawy mogą być mało nasilone i trudne do rozpoznania, a następnego dnia stają się oczywiste. Wiele osób z ciężkimi obrażeniami po wypadku jest w stanie podniecenia, które tłumi ból, więc osoby te odmawiają pozostania w szpitalu i poddania się badaniom. Dopiero następnego dnia, gdy emocje spowodowane wypadkiem miną, chory odczuwa dolegliwości oraz potrzebę leczenia. Pacjent taki może napisać po miesiącu skargę, że wskutek opóźnienia leczenia doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu. Dlatego w razie jakichkolwiek wątpliwości lepiej chorego przyjąć do szpitala.

              Często popełnianym błędem jest odmowa przyjęcia do szpitala człowieka pijanego. Spożycie alkoholu nie wyklucza choroby, a raczej zwiększa prawdopodobieństwo obrażeń i chorób. Stwierdzenie wyraźnego zapachu alkoholu nie zwalnia do starannego badania. Nieprzytomni powinni zawsze być hospitalizowa­ni i obserwowani, choć może wydawać się, że przyczyną nieprzytomności jest tylko zatrucie alkoholem.

              Podejmując decyzję o przyjęciu chorego do szpitala powiatowego lub miejs­kiego, trzeba brać pod uwagę nie tylko konkretną chorobę, lecz także warunki społeczne pacjenta. Chorego samotnego, niesprawnego, starego lub zamieszkałego daleko trzeba przyjąć nawet wtedy, gdy jego choroba jest stosunkowo mało nasilona. Dobrze jest wziąć pod uwagę warunki pogodowe i możliwości komunika­cji.

              Odmowa przyjęcia do szpitala wymaga dokładniejszego badania i bardziej wnikliwej analizy przypadku niż przyjęcie. Odesłanie pacjenta powinno być konsultowane z doświadczonym lekarzem.

DOKUMENTACJA LEKARSKA

              Każda czynność wykonywana zawodowo przez lekarza, czy to jest zabieg, czy badanie, powinna zostać opisana w dokumentacji. Wymaganie od studenta na ćwiczeniach pisania historii choroby nie jest dręczeniem studenta, lecz uczeniem jednej z najważniejszych umiejętności, którą trzeba będzie powtarzać przez całe życie.

              Prowadzenie dokumentacji jest słabą stroną polskiej medycyny na każdym jej szczeblu. Gdy dociera do nas pacjent leczony za granicą, uderza przede wszystkim, dokładność i obszerność przywiezionych przez niego opisów leczenia, badań laboratoryjnych, zabiegów i uzasadnienia tych zabiegów.

              Najczęściej popełniane błędy w prowadzeniu dokumentacji to nieterminowość i nieczytelne pismo. Wynik badania powinien być opisany natychmiast po jego ukończeniu, a protokół operacyjny napisany przed opuszczeniem bloku operacyj­nego. Odraczanie pisania do czasu szczególnej okazji powoduje zapomnienie szczegółów związanych z danym pacjentem i daną operacją. Wszystkie historie choroby są wtedy jednakowe, są powtarzaniem ustalonych formułek. Na oddziale chirurgicznym najważniejszą dokumentacją jest książka operacyjna, w której każde operacja jest szczegółowo opisana. Prawdziwą wartość ma tylko ta książka operacyjna, w której zapisywano operacje na bieżąco.

              Drugim błędem w prowadzeniu dokumentacji jest nieczytelne pismo. Zapiski w historii choroby i książkach szpitalnych nie są osobistymi notatkami, lecz dokumentami przeznaczonymi do czytania przez inne osoby. Wydaje się, że niektórzy młodzi lekarze uważają, że po otrzymaniu dyplomu wypada pisać nieczytelnie. Najlepszym rozwiązaniem jest pisanie na maszynie.

Poza klasycznymi formami opisu choroby i zabiegów lekarz musi spełniać pisemne wymagania niektórych instytucji. Należy do tego obowiązek zgłoszenia choroby zakaźnej, wypełnienia karty choroby nowotworowej i wpisanie numerów opakowań przetoczonej krwi.

              Podstawowym obowiązkiem ordynatora jest nadzór nad prowadzeniem dokumentacji, nad jej jakością, prawdziwością, czytelnością i terminowością. W dniu, w którym pacjent opuszcza szpital, ordynator powinien podpisać zakończoną historię choroby i przekazać ją do biura szpitalnego.

MINIMALIZACJA ZABIEGÓW

              W okresie burzliwego rozwoju chirurgii w latach 1860-1960 osiągnięciem było wykonanie jak największej operacji. Ambicją chirurgów było wycinanie lub rozcinanie coraz większych i ważniejszych narządów lub wielu narządów jedno­cześnie. Wtedy powstały i zostały zaakceptowane takie powiedzenia jak „małe cięcie - mały chirurg”. Sławę uzyskiwano przez wykonywanie ogromnej operacji nie zawsze biorąc pod uwagę stan pacjenta po jej przeprowadzeniu.

              Od około 40 lat zaznacza się trend przeciwny - dążenie do uzyskania efektu małym zabiegiem, nie pozostawiającym znacznych śladów. Prekursorem tej tendencji był Dragsted, który w 1943 r. zastosował wagotomię do leczenia wrzodu dwunastnicy. Zamiast wycięcia części żołądka uzyskiwano podobny efekt przecię­ciem nerwu. W następnych latach udoskonalono ten zabieg, stosując wybiórcze przecinanie tylko niektórych gałązek tego nerwu. Ostatecznie dzisiaj uważa się, że w nie powikłanej chorobie wrzodowej najkorzystniejsze jest leczenie nieoperacyj­ne.

              We wszystkich dziedzinach zabiegowych wprowadzono w ostatnich 5 latach małe zabiegi, którymi osiąga się cele, dla których wcześniej niezbędne były rozlegle cięcia. Chirurgia laparoskopowa wprowadzona w latach dziewięćdziesią­tych zawładnęła większością operacji kamicy pęcherzyka żółciowego - jednej z najczęściej wykonywanych operacji. Inne operacje laparoskopowe są w trakcie prób i zdobywania doświadczeń. Gastrostomia - odżywcza przetoka żołądkowa, jedna z klasycznych operacji polegająca na rozcięciu żołądka jest obecnie wykonywana przez nakłucie za pomocą gastroskopii. Podobną techniką są opero­wane torbiele trzustki.

              Operacje naczyniowe, a nawet sercowe, wykonuje się dzisiaj przez nakłucie naczyń i wprowadzanie cewników z balonami lub udrażnianie laserem. Zespalanie złamanych kości odbywało się dawniej przez długie cięcie rozdzielające mięśnie i powięzi, a później wkręcenie śrub mocujących metalowe płytki. Dzisiaj wykonuje się te operacje metodą zamkniętą, wprowadzając wiertła i gwoździe przez małe otwory w skórze pod kontrolą aparatu rentgenowskiego z monitorem. Ogromną korzyścią tej metody jest prawie całkowite wyeliminowa­nie infekcji.

              Często zdarzające się krwotoki z żołądka lub przełyku były dawniej leczone ciężkimi operacjami, nie zawsze skutecznymi, a obciążonymi wysoką śmiertelnoś­cią. Dzisiaj stosuje się zabiegi endoskopowe równie skuteczne, a znacznie mniej inwazyjne i ryzykowne. Do niedawna ogólnie przyjęta reguła postępowania w krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego brzmiała, że jeśli nie można badaniami ustalić źródła krwotoku, to należy operacyjnie otworzyć żołądek, aby znaleźć miejsce krwawienia. Postępowanie to prowadziło do zgonu krwawią­cego pacjenta aż w 50% przypadków. Dzisiaj można obejrzeć żołądek przez gastroskop znacznie dokładniej i bez artefaktów spowodowanych operacją, nie narażając chorego na ryzyko nagłej operacji.

              Minimalizacja zabiegów ma miejsce nawet w tak drażliwej dziedzinie jak operacje nowotworów. Przez wiele lat wierzono, że szanse chorego na raka rosną, jeśli poszerza się zakres wycięcia i margines zdrowych tkanek otaczających guz. Już wiele lat temu obserwacje wyników wycięcia czerniaka skóry wykazały, że rozszerzenie zakresu wycięcia otoczenia czerniaka poza pewne granice nie przynosi korzyści. Podobnie okazało się, że w raku odbytnicy wystarczy ograniczo­ny margines wycięcia zdrowych tkanek.

              Najbardziej uderzającym przykładem minimalizacji są operacje raka gruczołu sutkowego. Był czas, kiedy usunięcie sutka łączono z otwarciem klatki piersiowej w celu usunięcia znajdujących się tam węzłów chłonnych. Zabiegi te wcześnie zarzucono i wykonywano operacje amputacji sutka wraz z mięśniami piersiowymi (operacja Halsteada). Następnie zrezygnowano z usunięcia mięśni, a poprzestano na odjęciu sutka z węzłami (operacja Pateya). Obecnie przeżywamy rewolucję w poglądach na leczenie operacyjne guzów złośliwych-usuwa się tylko małą część gruczołu wraz z guzem. Są to tak zwane operacje oszczędzające sutek. Po napromienianiu wyniki leczenia mogą być takie same jak po rozległych amputa­cjach. Obala to funkcjonującą dotychczas zasadę, że w leczeniu raka należy usunąć cały narząd. Chirurdzy, którzy pierwsi odważyli się tak ograniczyć wycięcie, ryzykowali życie pacjentek i swoją karierę, gdyż narażali się na zarzut zaniechania ustalonych norm postępowania w tak ciężkiej chorobie, tym bardziej, że aby otrzymać przekonujące wyniki, musieli „oszczędzające sutek" operacje prze­prowadzić na znacznej liczbie chorych.

              Zmniejszenie rozległości zabiegów pozwoliło znacznie skrócić czas pobytu chorego w szpitalu. W latach trzydziestych pacjent po operacji przepukliny pachwinowej przebywał w szpitalu dwa tygodnie, w latach sześćdziesiątych -jeden tydzień, a w latach dziewięćdziesiąty...