EKG łatwiej.doc

    EKG łatwiej

John R. Hampton DM MA DPWI FRCP FFPM

Professor of Cardiology University of Nottingham Nottingham UK

Z języka angielskiego tłumaczył

Dr med. Tomasz Szajewski

Konsultacja naukowa Prof. Jerzy Korewicki

Specjalna edycja wydana w 1994 roku przez Clyancourt Corporation Meducation Publishing - ĆH-6305 Zug - Switzerland we współpracy z Churchill Livingstone dla przedstawicielstwa Knoll AG w Polsce

ISBN 3-905283-116-X

  Przedmowa

U chorego na serce wynik badania EKG powinien być traktowany jako część badania podstawowego, tak jak wywiady lub badanie przedmiotowe. Wynik ten ma istotne znaczenie w rozpoznawaniu zaburzeń rytmu serca i bywa pomocny w diagnostyce bólów w klatce piersiowej. Z badania EKG można uzyskać informacje dotyczące obciążenia i pracy wykonywanej przez poszczególne elementy serca. Ponieważ badanie EKG jest tak użytecznym narzędziem diagnos­tycznym, powinno być zrozumiałe i stosowane przez lekarzy ogól­nych, studentów medycyny, pielęgniarki oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej, załogi karetek reanimacyjnych i właśnie dla nich wszystkich przeznaczona jest ta książka.

Wzrastające zainteresowanie zaburzeniami rytmu serca wymaga lepszego zrozumienia uwarunkowań fizjologicznych zarówno elektrokardiogramów prawidłowych, jak i nieprawidłowych. Powoduje to, że podręczniki EKG są coraz bardziej skomplikowane i nieprzy­stępne. Ta książka nie ma ambicji przedstawienia wiedzy kompletnej, chce przystępnie przedstawić wiedzę podstawową i powszechnie użyteczną. Większość ludzi prowadzących samochody nie wie co jest pod ich maską; również większość ludzi może korzystać z badań EKG, nie wnikając we wszystkie ich szczegóły - innymi słowy jest to książka dla ogrodników, a nie dla profesorów botaniki.

Na końcu 3. rozdziału książki jest umieszczona tabela, w której przedstawiono najbardziej podstawowe zasady postępowania w przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu. Nie należy jednak trak­tować jej treści jako zaleceń terapeutycznych, ale włożona do torby z aparatem EKG może być niekiedy pomocna.Minęło już ponad 17 lat od pierwszego wydania tej książki; sprzedano ok. 200 000 egzemplarzy. To wydanie jest wydaniem czwartym. Różnice w stosunku do poprzednich są niewielkie, ich celem było uproszczenie i upraktycznienie książki, nie zaś roz­budowanie części teoretycznej. Aby ułatwić ocenę EKG, 12-od-prowadzeniowe zapisy przedstawiono w formie typowej dla trój-kanałowych aparatów EKG. Jestem głęboko wdzięczny Panu G. Lyth za opracowanie tych ilustracji.

Rozdział 1

Co to jest EKG?            Zasady

1. EKG jest łatwe do zrozumienia.

2. Większość nieprawidłowości zapisu EKG ma jakąś przy­czynę.

Prąd elektryczny serca

Skurcz każdego mięśnia jest związany ze zmianą jego stanu elektrycznego, określaną jako „depolaryzacja". Zmiana ta może być wykryta za pomocą elektrod przyłożonych do powierzchni ciała. Ponieważ są rejestrowane skurcze wszyst­kich mięśni (także szkieletowych), to zapis dotyczący czyn­ności elektrycznej serca będzie rejestrowany czysto, gdy pacjent będzie całkowicie odprężony, a jego mięśnie będą rozluźnione.

Chociaż serce anatomicznie składa się z 4 jam, to z elekt­rycznego punktu widzenia można traktować je jako złożone z 2 elementów. Najpierw prawie jednocześnie kurczą się dwa przedsionki, następnie obie komory.

Masa mięśni przedsionków jest stosunkowo niewielka i zmiany stanu elektrycznego, towarzyszące skurczom przed­sionków, są niewielkie. Skurcze przedsionków powodują pojawienie się w zapisie EKG załamka zwanego „P". Ponie­waż  masa  mięśni

komór jest  większa,  większe jest też

Układ bodźcoprzewodzący serca

Pobudzenie elektryczne każdego cyklu serca rozpoczyna się w specjalnym fragmencie przedsionka prawego, okreś­lanym jako węzeł zatokowo-przedsionkowym/Depolaryzacja rozprzestrzenia się przez włókna mięśniowe przedsionków. Z niewielkim opóźnieniem pobudzenie dociera do innego, też specjalnego, fragmentu przedsionka, określanego jako węzeł przedsionkowo-komorowy (czasami mówi się o nim po prostu „węzeł"). Dalsze przewodzenie impulsu w dół, dzięki obecności wyspecjalizowanej tkanki przewodzącej, jest bar­dzo szybkie: początkowa pojedyncza droga przewodzenia, tzw. pęczek Hisa (pęczek przedsionkowo-komorowy), dzieli się w obrębie przegrody międzykomorowej na dwie odnogi - prawą i lewą - docierające do odpowiednich komór serca. Lewa odnoga dzieli się dodatkowo na dwie mniejsze. W tkance mięśnia komór pobudzenie rozprzestrzenia się szybko dzięki wyspecjalizowanej tkance tworzącej włókna Purkinjego.

Układ bodźcoprzewodzący serca

Pobudzenie elektryczne każdego cyklu serca rozpoczyna się w specjalnym fragmencie przedsionka prawego, okreś­lanym jako węzeł zatokowo-przedsionkowym/Depolaryzacja rozprzestrzenia się przez włókna mięśniowe przedsionków. Z niewielkim opóźnieniem pobudzenie dociera do innego, też specjalnego, fragmentu przedsionka, określanego jako węzeł przedsionkowo-komorowy (czasami mówi się o nim po prostu „węzeł"). Dalsze przewodzenie impulsu w dół, dzięki obecności wyspecjalizowanej tkanki przewodzącej, jest bar­dzo szybkie: początkowa pojedyncza droga przewodzenia, tzw. pęczek Hisa (pęczek przedsionkowo-komorowy), dzieli się w obrębie przegrody międzykomorowej na dwie odnogi - prawą i lewą - docierające do odpowiednich komór serca. Lewa odnoga dzieli się dodatkowo na dwie mniejsze. W tkance mięśnia komór pobudzenie rozprzestrzenia się szybko dzięki wyspecjalizowanej tkance tworzącej włókna Purkinjego.

Czas i przesuw taśmy

Podstawową zasadą konstrukcji aparatów EKG jest zacho­wanie standardowej szybkości przesuwu taśmy rejestrującej oraz użycie papieru o standardowej wielkości kratek (za standardową szybkość przesuwu taśmy autor przyjął 25 mm/s; przypis tłum.). Każda duża kratka odpowiada 0,2 s, czyli 5 dużych kratek odpowiada 1 s, a 300 kratek 1 min. Jeśli element zapisu EKG, np. zespół QRS występuje po razie w kolejnych dużych kratkach, to znaczy, że występuje z częstością 300 min. Częstość rytmu serca może być szybko oceniona, dzięki zapamiętaniu następujących zasad: jeśli odstęp R-R wynosi:

1 mała kratka = 0,04 s              1 duża kratka = 0,2 s

5 dużych kratek = 1 s

1 QRS w ciągu sekundy - częstość rytmu = 60/min

Tak jak odległość, na papierze, między kolejnymi załamkami R określa częstość rytmu, tak odległości między po­szczególnymi elementami P-QRS-T określa czas przewodze­nia pobudzenia do poszczególnych części serca.

Odstęp PR (mierzony od początku załamka P do początku zespołu QRS) odpowiada czasowi potrzebnemu na roz­przestrzenienie się pobudzenia od węzła zatokowo-przed­sionkowego, przez mięsień przedsionka, węzeł przedsionkowo-komorowy, w dół pęczkiem Hisa, aż do mięśnia komór. Większość tego czasu to opóźnienie powstałe w węźle przedsionkowo-komorowym. Prawidłowy odstęp PR trwa 0,12-0,2 s lub 120-200 ms (3-5 małych kratek). Jeśli odstęp PR jest bardzo krótki, to albo mięsień przedsionków uległ przedwczesnej depolaryzacji z powodu bliskości węzła przedsionkowo-komorowego, albo istnieje droga nieprawi­dłowego przewodnictwa pomiędzy przedsionkiem a komo­rami.

PR 0,16 s              QRS0,10s

Czas trwania zespołu QRS odpowiada czasowi rozchodze­nia się pobudzenia w mięśniu komór. Prawidłowy czas trwania zespołu QRS wynosi 0,12 s (3 małe kratki) lub mniej.

Nieprawidłowość  zwalniająca   przewodnictwo  powoduje poszerzenie zespołu QRS.

Rejestracja EKG

Używane w elektrokardiografii słowo „odprowadzenie" jest wieloznaczne. Czasami określa ono kabel łączący elektrodę z aparatem EKG. Naprawdę „odprowadzenie" oznacza gra­ficzny obraz czynności elektrycznej serca.

Sygnał elektryczny rejestrowany jest z powierzchni ciała przez pięć elektrod, umieszczonych po jednej na każdej z kończyn oraz jednej przymocowanej ssawką do ściany klatki piersiowej i przesuwanej w różne położenia. Niezwykle istotny jest dobry kontakt elektryczny elektrod ze skórą. Można go uzyskać nakładając żel EKG na skórę lub, dotyczy to niektórych rejestratorów, używając wilgotnych gazików. Czasami jest konieczne ogolenie skóry klatki piersiowej.

Aparat EKG porównuje zmiany stanu elektrycznego po­szczególnych elektrod i w tych porównaniach „patrzy" na serce z różnych kierunków. W „odprowadzeniu I" aparat porównuje zmiany stanu elektrycznego między elektrodami umieszczonymi na prawym i lewym ramieniu. Nie jest nie­zbędne zapamiętanie, które elektrody odpowiadają konkret­nemu „odprowadzeniu", natomiast jest istotne, aby elektro­dy były umieszczone prawidłowo. Elektrody oznaczone kolo­rami żółtym i czerwonym muszą być umieszczone odpowiednio na lewej i prawej kończynie górnej, a elektrody zielona i czarna odpowiednio na lewej i prawej kończynie dolnej. Jak się okaże później ocena zapisu EKG polega na porównaniu charakterystycznych kształtów krzywej i jeśli elektrody umie­szczone są błędnie, to cały zapis jest zwykle niemożliwy do interpretacji.

Kalibracja

Wysokość załamków P, T, i zespołu QRS dostarcza wiarygo­dnych informacji, ale tylko wówczas, gdy aparat jest prawid­łowo wykalibrowany. Standardowy sygnał 1 mV powinien unieść pisak rejestratora o 1 cm (2 duże kratki) w pionie. Taki sygnał „kalibracji" powinien być dołączony do każdego zapisu EKG.

Jeśli aparat jest prawidłowo wykalibrowany, to wysoki załamek P wskazuje na przerost przedsionka prawego, wyso­ki załamek R w odprowadzeniach lewokomorowych może być spowodowany przerostem komory lewej (p. rozdz. 4), a wysoki załamek T czasami wskazuje na hiperkaliemię. Niskie zespoły mogą wskazywać na obecność płynu w worku osierdziowym.

8    EKG łatwiej

EKG 12-odprowadzeniowe

Interpretacja zapisu EKG jest prosta, jeśli pamięta się, z jakie­go kierunku poszczególne elektrody „patrzą" na serce. Sześć „standardowych" odprowadzeń, rejestrowanych między ele­ktrodami umieszczonymi na kończynach, „patrzy" na serce w płaszczyźnie czołowej (z boków i z dołu).

Odprowadzenie I, II i VL „patrzą" na lewą boczną ścianę serca, II i VF na ścianę dolną, a VR „patrzy" na przedsionek prawy.

Co to jest EKG?    9

Elektroda odprowadzenia V jest przymocowana ssawką do ściany klatki piersiowej i rejestracje są dokonywane z sześciu punktów umiejscowionych między 4 a 5 międzyżebrzem.

Sześć odprowadzeń V „patrzy" na serce w płaszczyźnie poziomej, poczynając od przodu i kończąc na lewym boku.

10   EKG łatwiej

Odprowadzenia V, i V2 patrzą na komorę prawą, V3 i V4 na przegrodę międzykomorową i przednią ścianę komory lewej, V5 i V6 patrzą na przednią i boczną ścianę komory lewej.

Aby wykonać dobrą rejestrację EKG należy:

1. Położyć pacjenta i spowodować, aby się odprężył (unik­nięcie drżeń mięśniowych).

2. Podłączyć elektrody kończynowe, upewniając się, czy są podłączone prawidłowo.

3. Wykalibrować aparat sygnałem 1 mV.

4. Zarejestrować zapis sześciu standardowych odprowa­dzeń (kończynowych) - wystarczy rejestracja 3-4 ze­społów w każdym odprowadzeniu.

5. Zarejestrować zapis sześciu odprowadzeń przedsercowych V.

Kształt zespołów QRS

1. Zespół QRS w odprowadzeniach kończynowych

Aparat EKG jest tak skonstruowany, że gdy fala depolaryzacji przybliża się do elektrody, wówczas unosi się pisak, a gdy fala oddala się od elektrody, wówczas pisak opada. Proces depolaryzacji w sercu przebiega jednocześnie w wielu kierunkach; kierunek wychyleń zespołu QRS przedstawia kierunek uśredniony rozchodzenia się fali depolaryzacji.

Jeśli sumaryczna amplituda zespołu QRS jest dodatnia (tzn. załamek R jest większy niż załamek S), to proces depolaryzacji przy­bliża się do elektrody.

Jeśli sumaryczna amplituda zespołu QRS jest ujemna (S większy od R), to proces depolaryzacji oddala się od elektrody.

Jeśli proces depolaryzacji przemieszcza się w kierunku prostopadłym do odprowadze­nia, to załamki R i S są równe.

S

Załamki Q mają znaczenie specjalne i zostanie ono omó­wione później.

Odprowadzenie VR i 11 patrzą na serce z przeciwnych stron. Patrząc od przodu fala depolaryzacji rozprzestrzenia się skośnie od strony prawej w dół do strony lewej (porównując do tarczy zegara od godziny 11°° do 5°°), dlatego też wychylenie w odprowadzeniu VR jest skierowane głównie w dół, a w II głównie w górę.

Uśredniony kierunek rozprzestrzeniania się depolaryzacji w komorach serca, oceniany z pozycji „od przodu", jest określany jako oś elektryczna serca. Ocena czy nachylenie osi serca jest prawidłowe, czy nie, jest elementem oceny zapisu EKG. Nachylenie osi można ocenić na podstawie kształtu zespołów QRS w odprowadzeniach I, II i III.

Prawidłowe (od 1100 do 500) nachylenie osi elektrycznej serca oznacza, że proces depolaryzacji rozprzestrzenia się w kierunku odprowadzeń I, II i III i dlatego w tych od­prowadzeniach wychylenie zapisu jest skierowane głównie w górę, wychylenie w odprowadzeniu II powinno być większe niż w odprowadzeniu I i III.

PRAWIDŁOWA OŚ ELEKTRYCZNA SERCA

Jeśli  komora  prawa  wykazuje cechy  przerostu,  to  oś elektryczna serca ulega odchyleniu w prawo: sumaryczna amplituda QRS staje się ujemna w odprowadzeniu I, a w III bardziej niż normalnie dodatnia. Taka sytuacja jest określana jako odchylenie osi elektrycznej w prawo i najczęściej współistnieje z patologią płucną (zwiększającą obciążenie prawej połowy serca) lub z wadami wrodzonymi serca.

ODCHYLENIE OSI ELEKTRYCZNEJ W PRAWO

Jeśli przerostowi ulega komora lewa, to oś elektryczna serca może się odchylać w lewo i wtedy sumaryczna amp­...