-KWESTIONARIUSZ OSOBOWY.pdf

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Imi ħ i nazwisko: JOANNA KRAWCZYK ...............................................................................

Nazwisko rodowe: MŁY ĵ CZAK ...............................................................................................

Imiona rodziców: TERESA, KAZIMIERZ .............................................................................

Nazwisko rodowe matki: KOMORSKA ...................................................................................

Data i miejsce urodzenia: 21.04.1980, OSTRZESZÓW .....................................................

Obywatelstwo: POLSKIE ........................................................................................................

Numer ewidencyjny (PESEL): 21048012343 ......................................................................

Numer Identyfikacji podatkowej (NIP): 514 123 49 02 .......................................................

Kasa chorych: R-15 ...................................................................................................................

Miejsce zameldowania: OSTRZESZÓW, UL. WIELU ĵ SKA 196 ......................................

WOJ. WIELKOPOLSKIE ......................................................................................

Adres do korespondencji: OSTRZESZÓW, UL. WIELU ĵ SKA 196 ..................................

Telefon: 730 42 17 (0-62) .....................................................................................................

Wykształcenie (nazwa szkoły i rok jej uko ı czenia): ŀ REDNIE, ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 1

W OSTRZESZOWIE, WIECZOROWE TECHNIKUM HANDLOWE- 2005r ................

Zawód (specjalno Ļę , stopie ı , tytuł zawodowy - naukowy): TECHNIK HANDLOWIEC ......

Wykształcenie uzupełniaj Ģ ce (kursy, studia podyplomowe, data uko ı czenia lub rozpocz ħ cia

w przypadku jej trwania): - ........................................................................................................

Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (okresy zatrudnienia): STA Ō 3 M-CE, SKLEP

SPO Ō YWCZO – PRZEMYSŁOWY W OSTRZESZOWIE, ................................................

Dodatkowe uprawnienia, umiej ħ tno Ļ ci (prawo jazdy, znajomo Ļę j ħ zyków obcych): PRAWO

JAZDY ( kat, B), ZNAJOMO ŀĚ J ĩ ZYKA ANGIELSKIEGO W ST. ŀ REDNI ..............

Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci): DWOJE DZIECI: SYN,

NATANIEL KRAWCZYK, CÓRKA, PATRYCJA KRAWCZYK, ......................................

Powszechny obowi Ģ zek obrony:

a. Stosunek do powszechnego obowi Ģ zku obrony: ( NIE DOTYCZY) ..................................

b. Stopie ı wojskowy: ( NIE DOTYCZY) ................................................................................

c. Przynale Ň no Ļę ewidencyjna do WKU: ( NIE DOTYCZY) ..................................................

d. Numer ksi ĢŇ eczki wojskowej: ( NIE DOTYCZY) ..............................................................

e. Przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych: ( NIE DOTYCZY) ............................................

Imi ħ , nazwisko, adres i telefon osoby, któr Ģ nale Ň y powiadomi ę w razie wypadku:

ARKADIUSZ KRAWCZYK, UL. WIELU ĵ SKA 196, OSTRZESZÓW. TEL. 694 155

054......................................................................................................................

O Ļ wiadczam, Ň e dane zawarte w pkt. 1,2,4,6 s Ģ zgodne z dowodem osobistym seria: ABK ....

Nr . 8586152 .....wydanym przez .. BURMISTRZ MiG ................w... OSTRZESZÓW ............

Albo innym dowodem to Ň samo Ļ ci ...............................................................................................

OSTRZESZÓW, dn. 1.03.2005

Joanna Krawczyk

miejscowo Ļę i data

podpis osoby składaj Ģ cej kwestionariusz