Imię i nazwisko (inicjały)/zdrobnienia
Data urodzenia
Dane rodziców
Matka
Ojciec
Aktywność zawodowa rodziców
Wykonywany zawód rodziców
Data zbierania wywiadu
Wywiad dotyczący narodzin i karmienia
Okres przedporodowy
Okres porodu
Okres poporodowy
Sposób karmienia
Karmienie piersią
Karmienie sztuczne
Inwentarz rozwoju psychoruchowego
Siatki centylowe
Historia choroby
Stan ogólny
(podczas zbierania wywiadu)
Rozpoznanie lekarskie
Temperatura
Przyjmowane leki
Tętno
Przebyte choroby
Oddechy
Pobyty w szpitalu
Ciśnienie tętnicze
Przebyte zabiegi operacyjne
Waga ciała
Przebyte urazy/wypadki
Wzrost
Uczulenia
Szczepienia
Badania przesiewowe
Wywiad rodzinny
Członkowie rodziny
Ważne wydarzenia w rodzinie – ostatnie lata
Choroby występujące w rodzinie
Hobby/zainteresowania
Formy spędzania czasu wolnego
Nałogi w rodzinie
Używki
Błędy żywieniowe – jakościowe i ilościowe
Ograniczenia/przeciążenia psychiczne/fizyczne
Ograniczone kontakty/brak wsparcia społecznego
zapis graficzny rodziny
(w formie diagramu lub szkicu. Powinny się znaleźć: wiek, stan zdrowia członków rodziny, w tym rodziców, rodzeństwa, współmałżonka i dzieci, jeśli ktoś nie żyje także wiek, w którym nastąpił zgon i jego przyczyna).
wywiad środowiskowy
Miejsce zamieszkania
Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego
Ilość zajmowanych pomieszczeń
Ilość osób mieszkających wspólnie
Stan higieniczno-sanitarny mieszkania
System pracy rodziców
Ilość godzin spędzanych w przedszkolu/szkole
Zagrożenia zdrowia
w domu:
w żłobku/przedszkolu/szkole:
Komunikacja
Higiena osobista
Aktywność fizyczna
...
AyuSayuri