Pieczęć pracodawcy
Statystyczna karta wypadku
Numer identyfikacyjny – REGON
- przy pracy*
9998
Kolejny nr karty w zakładzie pracy od początku roku
- traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy*
9999
(imię i nazwisko poszkodowanego(ej), imię ojca)
Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 05, 11, 31 należy zakreślić wspólną obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną np. 2 – kobieta. Odpowiadając na pytania: 02, 04, 06, 07, 08, 10, 12, 18, 19, 32 należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03, 09, 14, 15, 16, 17, 20 należy – posługując się właściwymi kwalifikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „słownie” – określenie zgodne z opisem zawartym w kwalifikacji lub własne określenie danego faktu.
Lp.
Pytania
Odpowiedzi
kod lub liczba
słownie
01
Płeć
1
mężczyzna
2
kobieta
02
Rok urodzenia
X
03
Zawód wykonywany
04
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie
(w latach)
05
Przeszkolenie w zakresie bhp (należy zakreślić wszystkie rodzaje odbytych przeszkoleń)
0
brak przeszkolenia
przeszkolenie wstępne ogólne
instruktaż na stanowisku pracy, przy którym zdarzył się wypadek
3
przeszkolenie podstawowe
4
przeszkolenie okresowe
06
Data wypadku : rok
miesiąc (cyframi arabskimi)
dzień
07
Godzina wypadku (0-23)
08
Przepracowane godziny od podjęcia pracy do wypadku
09
Miejsce powstania wypadku
10
Liczba osób poszkodowanych
...
annkrzpk3636