KARTA OCENY NARAŻENIA ZAWODOWEGO
W ZWIĄZKU Z PODEJRZENIEM CHOROBY ZAWODOWEJ
Postępowanie przeprowadzone w dniu .................... r. w związku ze zgłoszeniem podejrzenia choroby zawodowej:
1. Imię i nazwisko pacjenta ........................................................................................................
2. Data urodzenia .......................................................................................................................
3. Numer ewidencyjny PESEL ..................................................................................................
4. Miejsce zamieszkania: ...........................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Aktualna sytuacja zawodowa:
pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny *)
6. Aktualny zakład pracy:
Pełna nazwa: ..........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON: ...........................................................................................
Adres zakładu pracy: ..............................................................................................................
7. Postępowanie dotyczy choroby zawodowej:
Pełna nazwa (wg wykazu chorób zawodowych): ..................................................................
Numer według wykazu chorób zawodowych: .......................................................................
8. Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej: ........................................................................
9. Wywiad zawodowy**)
Okresy zatrudnienia
(od – do)
Stanowisko
pracy
(zakład pracy)
Charakterystyka
narażania (czynniki szkodliwe/uciążliwe)
Dane o narażeniu
(wyniki pomiarów)
10. Dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej:
Pełna nazwa pracodawcy (zakładu pracy): ............................................................................ .................................................................................................................................................
Adres zakładu pracy: .............................................................................................................. .................................................................................................................................................
11. Stanowisko pracy, wydział, oddział: ......................................................................................
12. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności):...........................
13. Czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:
Nazwa czynnika (czynników): ...............................................................................................
Wyniki pomiarów w okresie zatrudnienia pracownika oraz ich natężenie (największe i najmniejsze – z datą pomiarów lub najczęściej stwierdzane. Jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wywołanej czynnikami biologicznymi lub uczulającymi – należy podać dane, o których mowa w § 2 ust. 3 pkt 2 i 3 rozporządzenia Rady Ministrów z 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach – Dz.U. nr 132, poz. 1115):
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
14. Sposób wykonywania pracy ***)
a) rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne obciążenie:
(uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy układ nerwowy (pnie nerwów), narząd głosu – podać w formie opisu)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) chronometraż czynności powodujących nadmierne obciążenie określonego układu/narządu organizmu ludzkiego:
c) pozycja ciała podczas wykonywania ww. czynności: ......................................................
d) czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem ergonomicznym do wykonywania ww. czynności: .........................................................................................
e) organizacja pracy (zmianowość, przerwy w pracy): ........................................................
...........................................................................................................................................
15. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej: ............................................................................................................................
16. Opis środków profilaktycznych podejmowanych w zakładzie pracy w związku z narażeniem zawodowym: ....................................................................................................... .................................................................................................................................................
17. Czy w zakładzie pracy były przeprowadzane kontrole warunków pracy?
Kto przeprowadzał (PIP, PIS)? : ................................... Kiedy? ...........................................
Charakterystyka wydanych decyzji: ......................................................................................
18. Czy pracownik miał wykonywane badania profilaktyczne w okresie zatrudnienia w narażeniu? ..............................................................................................................................
a) kto wykonywał badania? ..................................................................................................
b) czy były orzekane przeciwwskazania do wykonywania pracy? ......................................
..........................................................................................................................................
c) czy pracownik korzystał z urlopów dla poratowania zdrowia (kiedy, ile razy?): ............
19. Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej w innym miejscu pracy, niż przedstawione w pkt 10? Jeśli tak, jakie to były miejsca pracy (powtórzyć charakterystykę z pkt 10–18 na odrębnym formularzu).
Podsumowanie postępowania:
Czy zdaniem osoby przeprowadzającej postępowanie można uznać, że warunki pracy (narażenie zawodowe) stwarzały możliwość powstania choroby zawodowej?[1]***)
..................................................................
(czytelny podpis i pieczęć osoby
przeprowadzającej postępowanie)
3
[1]*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.
***) Wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywołanej sposobem wykonywania pracy. http:\\www.andber.republika.pl
annkrzpk3636