Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci.pdf

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci

ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii

Odcinek 18: Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci

dr med. Ewa Cichocka-Jarosz, dr med. Przemko Kwinta

Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii CM UJ w Krakowie

(Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk)

Data utworzenia: 27.01.2003

Ostatnia modyfikacja: 13.05.2011

Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2002/05

Badania czynnościowe układu oddechowego odgrywają istotną rolę w diagnostyce i monitorowaniu zaburzeń układu

oddechowego zarówno o charakterze obturacyjnym, jak i restrykcyjnym. W codziennej praktyce ze względu na

ograniczoną dostępność i duże koszty badania te (spirometria, pletyzmografia całego ciała) wykonuje się jedynie w

wybranych placówkach specjalistycznych.

Przenośnym, niedrogim i powszechnie dostępnym urządzeniem zalecanym przez międzynarodowych ekspertów do

monitorowania stanu czynnościowego oskrzeli zarówno w warunkach domowych, jak i w codziennej praktyce lekarskiej u

dzieci i dorosłych jest miernik szczytowego przepływu wydechowego ( peak expiratory flow meter - peakflowmetr).[1]

Co mierzy się za pomocą peakflowmetru?

Peakflowmetr umożliwia pomiar maksymalnego (szczytowego) przepływu wydechowego ( peak expiratory flow - PEF)

podczas natężonego wydechu poprzedzonego maksymalnym wdechem. Uzyskany wynik określany jest mianem

wskaźnika szczytowego przepływu wydechowego ( peak expiratory flow rate - PEFR). Wartość pomiaru wyrażana jest w

litrach na minutę. Badanie można przeprowadzić jedynie u współpracujących dzieci. Wartość PEFR zależy od stopnia

wysiłku wkładanego w próbę, aby więc pomiar cechował się powtarzalnością, dziecko należy odpowiednio poinstruować.

Pomiar PEF można przeprowadzić najwcześniej u dzieci 5-6-letnich. Wartość PEFR koresponduje z podstawowym

parametrem badania spirometrycznego - wartością natężonej pierwszosekundowej objętości wydechowej ( forced

expiratory volume - FEV 1 ). Podobnie jak pomiar FEV 1 , pomiar PEF jest czułym wskaźnikiem stanu czynnościowego

dużych oskrzeli, nie dostarcza natomiast informacji na temat stanu obwodowych (końcowych) oskrzeli, dlatego u chorych

ze znaczną obturacją w zakresie obwodowych dróg oddechowych wartość PEFR może być fałszywie duża, a nawet

prawidłowa dla wieku i wzrostu chorego. Pacjenta należy więc poinformować o możliwości uzyskania fałszywego wyniku.

Jednocześnie podczas planowych kontroli lekarskich w poradni dysponującej odpowiednim sprzętem u chorych, u których

wartości PEFR nie odpowiadają nasileniu klinicznych objawów choroby, należy przeprowadzić badanie spirometryczne.

U kogo należy zalecić stosowanie peakflowmetru?

1. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową umiarkowaną.

2. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową ciężką.

3. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową chwiejną ( brittle asthma ):

z pozornie dobrą kontrolą objawów astmy i sporadycznymi zaostrzeniami choroby, ale z zaostrzeniami o bardzo

ciężkim przebiegu (zwłaszcza gdy mechanizm zaostrzenia zbliżony jest do reakcji anafilaktycznej);

ze znaczną dobową zmiennością parametrów czynnościowych oskrzeli.

4. U dzieci i dorosłych chorych na astmę oskrzelową, u których w wywiadzie wystąpił stan astmatyczny (bez względu na

wcześniejszą klasyfikację stopnia ciężkości astmy).

5. U tych chorych, u których monitorowanie drożności oskrzeli ma znaczenie kliniczne.

Kiedy używać peakflowmetru?

Pomiar PEF jest bardzo użytecznym badaniem, które można wykonywać w domu. Umożliwia przewlekłe monitorowanie

zarówno stanu czynnościowego oskrzeli, jak i doraźnych zaostrzeń astmy. Ułatwia ocenę stopnia ciężkości choroby i

skuteczności leczenia, a także wczesne rozpoznanie zaostrzeń oraz ocenę skuteczności zastosowanego leczenia.

Obiektywna ocena stanu drożności oskrzeli jest konieczna, ponieważ w pewnych przypadkach stwierdza się rozbieżność

między subiektywnymi odczuciami chorego, wynikiem badania fizykalnego i stopniem zwężenia. Zmiany osłuchowe

wykrywane za pomocą stetoskopu pojawiają się najczęściej wówczas, gdy PEFR zmniejszy się co najmniej o 25% w

stosunku do wartości należnej. Niewłaściwa ocena stopnia zaostrzenia choroby może być przyczyną opóźnienia

1 z 7

2013-06-24 00:20

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1

właściwego leczenia.

W codziennej praktyce peakflowmetr wykorzystywany jest w następujących sytuacjach:

1. do przewlekłego monitorowania stopnia kontroli astmy:

u chorego w fazie astmy stabilnej, który wcześniej nie używał peakflowmetru, początkowo PEF należy mierzyć

dwa razy dziennie przez 2-3 tygodnie, przed podaniem leków wziewnych rano (tzw. PEF minimalny, gdyż

fizjologicznie wartość PEFR jest najmniejsza ze względu na czynnościową przewagę nerwu błędnego) i wczesnym

wieczorem (PEF maksymalny, personal best ). Pozwala to określić indywidualną wartość maksymalną (tzw.

optymalną lub należną) PEF, która stanowić będzie układ odniesienia (100% normy dla danego chorego), oraz

ustalić dobowe wahania (zmienność dobowa PEF, DPEF);

w przypadku stabilnych wartości PEF i braku zaostrzeń objawów klinicznych po upływie 2-3 tygodni liczbę

pomiarów można ograniczyć do 2-3 tygodniowo; dotyczy to zwłaszcza chorych na astmę epizodyczną i astmę

przewlekłą łagodną;

u chorego, u którego kontrola objawów astmy jest niedostateczna, a dobowa zmienność PEFR duża, pomiarów

należy dokonywać regularnie codziennie 2-3 razy na dobę, aż do uzyskania stabilizacji astmy;

2. w celu wczesnego wykrywania i oceny ciężkości doraźnych lub przewlekających się zaostrzeń astmy;

3. każdorazowo przy zaostrzeniu astmy w celu określenia stopnia ciężkości zaostrzenia;

4. w celu rozpoznania astmy powysiłkowej lub powysiłkowej obturacji oskrzeli;

5. w celu rozpoznania astmy zawodowej.

Interpretacja pomiaru PEF

1. W celu ułatwienia przewlekłej oceny stopnia kontroli astmy w warunkach domowych poszczególnym przedziałom

wartości przypisano barwy, podobnie jak w ulicznej sygnalizacji świetlnej:

strefa zielona - PEFR 80-100% wartości maksymalnej = dobra kontrola astmy;

strefa żółta - PEFR 50-80% wartości maksymalnej = pogorszenie kontroli astmy, konieczność doraźnego podania

leków i okresowej intensyfikacji leczenia;

strefa czerwona - PEFR <50% wartości maksymalnej = znaczne pogorszenie kontroli astmy, konieczność

doraźnego podania leków oraz okresowej zdecydowanej intensyfikacji leczenia;

2. ocena doraźnych zaostrzeń astmy opiera się na interpretacji wartości PEFR mierzonego po podaniu wstępnej dawki

krótko działającego beta-mimetyku:

PEFR >80% wartości maksymalnej dla danego chorego = zaostrzenie lekkie,

PEFR 60-80% indywidualnej normy dla danego chorego = zaostrzenie umiarkowane,

PEFR <60% indywidualnej normy dla danego chorego = zaostrzenie ciężkie,

PEFR <60% indywidualnej normy dla danego chorego, utrzymujący się po 60 minutach po podaniu wziewnego

krótko działającego beta-mimetyku = ciężkie zaostrzenie (objaw taki często występuje u chorych w stanie

astmatycznym).

Uwaga: W przypadku zmniejszenia PEFR <80% wartości maksymalnej dla danego chorego koniecznie należy podać

krótko działający beta-mimetyk.

W przypadku zaostrzenia astmy, w którym PEFR wynosi mniej niż 80% normy, kontrolnego pomiaru należy dokonać 15-20

minut po wykonaniu inhalacji krótko działającego beta-mimetyku i w ciągu pierwszych 24-48 godzin od wystąpienia

zaostrzenia pomiary powtarzać co 3-6 godzin, nawet jeśli objawy kliniczne już ustąpią.

Podczas zaostrzenia astmy w przebiegu zakażenia układu oddechowego pomiarów PEF należy dokonywać przez kilka

kolejnych dni regularnie 2-3 razy dziennie. Jeśli dziecko przyjmuje krótko działające beta-mimetyki, pomiaru należy

dokonywać każdorazowo przed inhalacją leku i 15-20 minut po niej.

Obliczanie dobowej zmienności PEF

W praktyce klinicznej oprócz pomiaru bezwzględnej wartości PEFR istotne znaczenie ma również ocena dobowej

zmienności tego parametru - umożliwia określenie stopnia nadreaktywności oskrzeli. Wahania dobowe związane ze

zmianą napięcia mięśniówki gładkiej oskrzeli są w pewnym zakresie zjawiskiem fizjologicznym. Arbitralnie za normę uznaje

się dobową zmienność nieprzekraczającą 20%. Przyjmuje się, że jeśli jest ona większa niż 20%, jej wartość koreluje z

ciężkością astmy. Należy jednak podkreślić, że u chorych na astmę łagodną zmienność dobowa PEF może być

prawidłowa, a u chorych na astmę ciężką początkowo duża zmienność dobowa może się stopniowo zmniejszać, aż do

całkowitego ustąpienia. Związane jest to z powstawaniem nieodwracalnych zmian w układzie oddechowym, będących

następstwem progresji choroby.

Dobową zmienność PEF (amplituda, deltaPEF) można obliczyć, korzystając z następującego wzoru:

2 z 7

2013-06-24 00:20

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1

PEFmaksymalny - PEFminimalny

deltaPEF (%) =

× 100

PEFmaksymalny + PEFminimalny

U dzieci maksymalna wartość PEF wymaga okresowej (co ok. 6 miesięcy) weryfikacji. W ciągu 6 miesięcy wartość

maksymalna PEF może ulec zarówno zwiększeniu (proporcjonalnie do zwiększenia wysokości ciała), jak i zmniejszeniu

(związanemu z postępem choroby). W takich przypadkach należy ponowne wyznaczyć maksymalną wartość PEF. U

niektórych chorych należy to poprzedzić tzw. próbą Carmichela, czyli stosowaniem przez 14 dni doustnego

glikokortykosteroidu. U dorosłych chorych na astmę oskrzelową wskazana jest weryfikacja maksymalnej wartości PEF co

kilka lat.

Według aktualnie opublikowanych wytycznych ( Global INitiative for Asthma - GINA 2002 [ p. Med. Prakt. Ped. 4/2002, s.

11-54 - przyp. red. ]) oceny dobowej zmienności PEF można dokonać również inną metodą[2] - wyliczając średnią wartość

stosunku PEF minimalnego (na ogół porannego, przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela) do PEF maksymalnego z

ostatniego tygodnia. Ten sposób wyrażenia dobowej zmienności PEF wydaje się nie tylko najprostszy, ale także lepiej niż

inne koreluje z nadreaktywnością oskrzeli.

Łączna interpretacja wyniku PEF i DPEF umożliwia zarówno ocenę stopnia ciężkości astmy, jak i skuteczności leczenia:

PEFR >=80% + deltaPEF <20% = astma sporadyczna lekka lub optymalna kontrola objawów astmy;

PEFR >=80% + deltaPEF 20-30% = astma przewlekła lekka lub dość dobra kontrola objawów astmy;

PEFR 60-80% + deltaPEF >30% = astma przewlekła umiarkowana lub niedostateczna kontrola objawów astmy;

PEF =<60% + deltaPEF >30% = astma przewlekła ciężka lub zła kontrola objawów astmy.

Jeśli rozpoznanie astmy jest wątpliwe, a wyniki badań czynnościowych nie przemawiają za nim jednoznacznie, pomocne

bywa wyznaczenie dobowej zmienności PEF uzyskanego po podaniu krótko działającego beta-mimetyku. Tak oznaczona

dobowa zmienność wykazuje korelację ze stopniem nadreaktywności oskrzeli ocenionym na podstawie wyniku testu

prowokacji wziewnej histaminą.

Czynniki wpływające na wartość PEF u dzieci

U dzieci do 15. roku życia wartość PEFR zależy jedynie od wysokości ciała, u osób dorosłych zaś dodatkowo wpływają

na nią płeć, wiek i rasa.[2]

Zasady pomiaru [4]

1. Przyjmij odpowiednią pozycję - najlepiej stojącą.

2. Trzymając w dłoni peakflowmetr, ustaw jego wskazówkę w pozycji "0".

3. Nabierz powietrze przez usta, wykonując maksymalny wdech.

4. Obejmij ustnik peakflowmetru szczelnie wargami.

5. Wykonaj nasilony (maksymalny) wydech przez usta (nie dłuższy niż 1 s).

6. Pomiar powtórz trzykrotnie.

Uwaga: Przed każdym pomiarem ustaw wskazówkę peakflowmetru w pozycji "0".

Sposób dokumentowania wyników pomiarów

Należy odnotować największą z trzech wartości uzyskiwanych podczas każdorazowego pomiaru PEF. Przejrzystą

dokumentację uzyskiwanych przez dziecko wartości PEFR umożliwia standardowo dołączana przy zakupie urządzenia

karta obserwacji PEFR (rys.). Przedstawione na niej w postaci punktów wartości poszczególnych pomiarów układają się

w linię, która już na pierwszy rzut oka umożliwia ocenę stopnia kontroli astmy. W warunkach bardzo dobrej kontroli

choroby linia jest zbliżona do prostej, oscylującej wokół optymalnej wartości PEF chorego (rys. [a]). W przypadku

sporadycznych zaostrzeń choroby z upośledzeniem drożności oskrzeli obserwuje się jednorazowe odchylenie od wartości

prawidłowej z szybkim (kilka godzin; rys. [b]) lub wolniejszym (kilka dni; rys. [c]) powrotem do prawidłowego zakresu. U

chorych na astmę chwiejną, ze znaczną dobową zmiennością drożności oskrzeli, zapis PEFR przypomina ostre "zęby piły"

(rys. [d])

3 z 7

2013-06-24 00:20

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1

Rys. Karta

obserwacji wartości PEFR: (a) dobra kontrola choroby - linia jest zbliżona do prostej, oscylującej wokół wartości należnej PEFR, (b) sporadyczne

zaostrzenie - jednorazowe odchylenie od wartości prawidłowej z szybkim powrotem wartości PEFR do wartości prawidłowych, (c) sporadyczne

zaostrzenie z wolnym powrotem wartości PEFR do wartości prawidłowych, (d) astma chwiejna - znaczna dobowa zmienność drożności oskrzeli

Obliczanie wartości należnych PEFR

Indywidualną wartość należną PEFR można odczytać z tabel. W tabelach tych określonej wysokości ciała dziecka

przypisana jest należna wartość PEFR (tab.). Na podobnej zasadzie działa koło (fot. 1.) przyporządkowujące wysokości

ciała dziecka trzy wartości (na fot. 1. zaznaczone odpowiednio strzałkami): wartość średnią, dolną granicę normy (5.

centyl) oraz górną granicę normy (95. centyl).

Fot. 1. Przykład koła służącego do określenia wartości należnej PEFR

4 z 7

2013-06-24 00:20

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego u dzieci

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13943&print=1

Fot. 2. Przykłady peakflowmetrów dla dzieci młodszych (5.-6. rż.), w przypadku których wartość PEFR zawiera się w przedziale 10-400 l/min

5 z 7

2013-06-24 00:20

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: