Załącznik nr 9.1.1
ZałącznikiZałącznik do rRozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. (poz. ......) 2206)
w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju w odniesieniu do projektów, działań i programów operacyjnych, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu rozliczeń w odniesieniu do projektów, działań i programów operacyjnych.
Załącznik nr 1
(1_) Wniosek za okres: od.... ......................... do.....................................................
Instytucja przyjmująca wniosek:
Nr wniosku:
Data wpłynięcia wniosku:
Osoba przyjmująca wniosek:
Podpis i pieczęć:
(2_) Fundusz strukturalny: ....................................................................................
(3_) Program Operacyjny:.......................................................................................
(4_) Priorytet: ......... ..............................................................................................
(5_) Działanie: .......................................................................................................
(6_) Poddziałanie: ..................................................................................................
(7_) Nazwa projektu: ......................................................................................................
..............................................................................................................................
(8_) Nr projektu/partnerstwa* na rzecz rozwoju:* ........................................................
(9_) Umowa/decyzja** o dofinansowaniu nr .................... (10_) z dnia .......................
na kwotę dofinansowania .........................PLN, słownie .........................................
(11_)co stanowi ............% kwoty wydatków kwalifikowalnych.
(12_) Okres realizacji projektu od ................. do ......................................................
(13_) Płatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia) ...........................................
(14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem ........................... PLN
(15_) wnioskowana kwota ........................................................................ PLN
(16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: ............................... PLN
(16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: ................................... PLN
(17_) DANE BENEFICJENTA
Nazwa/Imię i nazwisko*:..........................................................................................
ul./al./pl................................................................................................................nr domu:.............. nr lokalu:.................
miejscowość:................................................ kod:...................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ...............................................
(18_) Osoba do kontaktu (jeżeli inna niż beneficjent):
Imię i nazwisko: .....................................................................................................
(19_) Rachunki bankowe, na które należy dokonać płatności (zgodnie z zapisami mowyą/decyzjią* o dofinansowaniu projektu):
Posiadacz rachunku:...............................................................................................
Nazwa banku:.........................................................................................................
nr rachunku bankowego:.........................................................................................
7
2
(20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem
Lp.
nr dokumentu
data wystawienia dokumentu
numer księgowy lub ewidencyjny
pozycja w zesta- wieniu rzeczowo-finansowym
kategoria interwencji
data zapłaty
sposób zapłaty
(G – gotówka,
P – przelew,
K - karta)
nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie
NIP wystawcy dokumentu
kwota dokumentu brutto
kwota dokumentu netto
kwota wydatków kwalifikowalnych
w tym VAT
1
3
4
5
MarekMaly