deklaracja.pdf

Polski Związek Hodowców Królików

--------------------------------------------------------------------

Deklaracja członkowska

Polski Związek Hodowców Królików

-----------------------------------------------------------------------

Deklaracja członkowska

Ja, niżej podpisany(a) ……………………………….......................................

Zamieszkały(a)…………………………………………………………………

………………………………………………………………….

Zgłaszam przystąpienie do Polskiego Związku Hodowców Królików.

Prowadzę hodowlę …………………………………………………………….

(rodzaj hodowli)

Położoną w ……………………………………………………………………..

Prowadzę hodowlę …………………………………………………………….

(rodzaj hodowli)

Położoną w ……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Jestem związany z hodowlą królików …..............................................................

(rodzaj działalności)

…………………………………………………………………………………..

Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………..

Jestem związany z hodowlą królików …..............................................................

(rodzaj działalności)

…………………………………………………………………………………..

Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………

Nr dowodu osobistego ………………………..PESEL …………………………..

Telefon …………………………………………………………………………….

Powyższe dane stwierdzam własnoręcznym podpisem:

……………………………………………. ……………………………….

(Miejscowość i data) (Podpis)

……………………………………………. ……………………………….

(Miejscowość i data) (Podpis)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji dla potrzeb

niezbędnych do realizacji procesu rejestracji (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997

o ochronie danych osobowych)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji dla potrzeb

niezbędnych do realizacji procesu rejestracji ( zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.

o ochronie danych osobowych.

-------------------------------------------- ------------------------------------

( Data) ( Podpis )

----------------------------------------------- ----------------------------------------

( Data ) ( Podpis )