Historia choroby.doc

Historia choroby

Nr. Historii choroby: 1

Nazwisko i imię: Bigos Mirosława

Data i miejsce urodzenia: 14.04.1955

Lat: 53

Zawód i miejsce pracy: renta

Stan cywilny: mężatka

Data przyjęcia: 21.02.2008

Data wypisania:

Wywiad

Dolegliwości główne

Chora, lat 53, przyjęta do Kliniki, ze skierowania z przychodni, z powodu zawrotów głowy, uczucia niepokoju, wysokiego ciśnienia, bólu za mostkiem, kołatania serca i duszności wysiłkowej. Występowały omdlenia bez pełnej utraty świadomości. Powyższe dolegliwości nasilały się od 3 tygodni.

Dotychczasowy przebieg choroby:

Choroba zaczęła się 30 lat temu, kiedy to u Pani pojawiły się pierwsze objawy nadciśnienia. Nadciśnienie nie reaguje na leczenie, okresowo pojawiają się omdlenia, zawroty głowy, związana z tym męczliwość a także obrzęki twarzy i nóg.

Przebyte choroby:

IHD(-), HA(-), DM(-), Tbc(-), Ch. Wrzodowa (-), WZW(-)

Dolegliwości ze strony innych narządów:

·          Układ oddechowy:

Chora zgłasza duszność wysiłkową.

·          Układ pokarmowy

Chora zgłasza zaparcia, odbijania i nudności. Od 2002r. chora ma wrzody dwunastnicy, zgłasza bóle brzucha, okresowo ustępujące, aktualnie trwające od 2 tygodni. Ból często budzi w nocy.

·          Układ moczowo – płciowy:

W 1999r. pacjentka przeszła nefrektomię prawostronną z powodu marskości nerki. Pacjentka neguje: uczucie niepełnego opróżniania pęcherza moczowego, ból w czasie mikcji, bolesne parcie na pęcherz moczowy oraz częstomocz.

W 2002r. pacjentka przeszła operację usunięcia mięśniaków macicy i jednego jajnika. Chora jest poddana hormonalnej terapii zastępczej – System Contri (estradiol)

·          Układ nerwowy:

Pacjent neguje: utraty przytomności, zaburzenia czucia.

·          Układ ruchu

Chora zgłasza dolegliwości ze strony kręgosłupa – odcinka krzyżowego. U pacjentki wykryto zmiany zwyrodnieniowo-deformacyjne (spondyloarthrosis deformans).

Powłoki skórne:

Pacjent nie zaobserwował wysypki, świądu i patologicznych wykwitów na skórze.

·          Układ endokrynologiczny: Pacjent nie zgłasza dolegliwości. Nie była badana pod kątem chorób endokrynologicznych.

Wywiad rodzinny:

Matka choruje na Ch.N.S., przebyła zawał.

Ojciec zmarł na zawał serca.

Używki:

Nie pije alkoholu, nie pali; nie stosuje środków odurzających.

Warunki mieszkaniowe:

Ocenia na dobre.

Badanie przedmiotowe:

Badanie ogólne:

Waga: 75.5 kg

Wzrost: 160cm

Pacjent przytomny w stanie ogólnym dobrym, z zachowanym pełnym kontaktem słowno-logicznym. Położenie ciała dowolne. Budowa ciała pykniczna. Skóra barwy cielistej. Nie stwierdza się zmian troficznych i wykwitów. Tkanka podskórna silnie rozwinięta. Węzły chłonne (podżuchwowe, karkowe, nadobojczykowe, pachowe) w badaniu niepowiększone, niebolesne. Owłosienie typu żeńskiego. Płytki paznokciowe niezmienione.

Głowa i szyja:

Czaszka wysklepiona prawidłowo, symetryczna, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Gałki oczne osadzone symetrycznie. Szpary powiekowe równe. Zabarwienie spojówek prawidłowe. Objawy: Grafego, Moebiusa, Kochera, Stelwaga ujemne. Źrenice równe, wąskie, szybko reagujące na światło. Nos drożny, symetryczny, wydzielina patologiczna nieobecna. W jamie ustnej śluzówka różowa wilgotna, bez zmian patologicznych. Szyja symetryczna prawidłowa. Objaw sztywności karku ujemny. Żyły szyjne niewidoczne.

Klatka piersiowa

Klatka symetryczna, prawidłowo wysklepiona; tor oddechowy brzuszny. Liczba oddechów 16/min. Przy badaniu klatka piersiowa uciskowo niebolesna. Kręgosłup niebolesny, krzywizna zachowana, prawidłowa.

Płuca:

Drżenie piersiowe: symetryczne, prawidłowo nasilone. Odgłos opukowy w miejscu orientacyjnego opukiwania symetryczny, jawny.

Granice płuc

Osłuchowo: szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Rzężenia drobnobańkowe po prawej stronie.

Serce:

Akcja serca miarowa HR=72/min; RR 160/100mmHg. Tony serca ciche, brak szmerów patologicznych. Uderzenie koniuszkowe pokrywa się z lewą granicą serca.

stłumienie bezwzględne:

górna granica: III mż w linii przymostkowej lewej.

lewa granica: V mż ok 2cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lewej

prawa granica: V mż na prawej linii przymostkowej lewej

Brzuch:

Naczynia żylne niewidoczne. W czasie badania palpacyjnego powierzchniowego brzuch miękki, niebolesny. Dolny brzeg wątroby wyczuwalny, wysunięty na szerokość 2 palców. Śledziona niewyczuwalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objawy Chełmońskiego, Goldflama, chełbotania ujemne. Perystaltyka jelit zachowana.

Rozpoznanie:

Przełom nadciśnieniowy, Nadciśnienie niereagujące na leczenie, Ch.N.S.

Rozpoznanie należy różnicować z:

- zespołem metabolicznym

- postępującą niewydolnością nerek

- nierozpoznanym nadciśnieniem wtórnym

- przewlekłymi zespołami bólowymi

- nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich odnośnie przyjmowania leków (niewłaściwe połączenia lekowe, zbyt małe dawki leków, przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie krwi, interakcje lekowe osłabiające działanie leków hipotensyjnych np. NLPZ)

Zastosowane leczenie:

·          Controloc

·          Ranigast

·          Polprazol

·          Prestarium

·          Amlosec

·          Bisocard

·          Polpril

·          Preductal MR

·          Furosemid

Zalecane leczenie w warunkach szpitalnych:

l        USG serca i brzucha

l        ECHO serca

l        Zalecana kontrola USG – Doppler tetnic szyjnych

l        Próby wysiłkowe

l        Hormony tarczycy

Joanna Jaskółowska gr. 7