zakazenia_dolne_drogi_oddechowe_i_gruzlica.pdf

TEMAT: ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

1. Wiedza teoretyczna nt. bakterii Streptococcus (Str.) pneumoniae

Neisseria spp.

Moraxella (M.) catarrhalis

Haemophilus (H.) influenzae

Klebsiella (K.) pneumoniae

Pseudomonas (P.) aeruginosa

Acinetobacter spp.

Legionella (L.) pneumophila

Chlamydia (Ch.)pneumoniae

Mycoplasma (M.)pneumoniae

Nocardia asteroides

Actinomyces israelii

Mycobacterium spp.

grzybów Aspergillus spp.

wirusów SARS, RSV

uwzględniająca pozycję drobnoustrojów w systematyce, morfologię, podstawy

chorobotwórczości, przebieg zakażeń, epidemiologię i profilaktykę ( szczepienia) zakażeń,

diagnostykę mikrobiologiczną.

2. Wybrane zagadnienia z zakażeń dolnych dróg oddechowych

Dolne drogi oddechowe w warunkach zdrowia są jałowe. Do zakażenia dochodzi w wyniku

zachwiania równowagi pomiędzy zdolnościami obronnymi gospodarza a działaniem czynnika

zakaźnego.

Patogeneza zapalenia płuc:

1. Osłabienie zdolności obronnych organizmu takich jak:

- flora fizjologiczna górnych dróg oddechowych - zapobieganie rozwijaniu

patogenów w dolnych drogach oddechowych

- aparat rzęskowy, kaszel, rozgałęzienia dolnych dróg oddechowych- zapobieganie

osadzaniu się bakterii i utrzymanie jałowości oskrzelików

- fagocytoza, odpowiedź humoralna i komórkowa, zależne od dopełniacza niszczenie

bakterii - neutralizacja patogenu po przedostaniu do dolnych dróg oddechowych

- drobnoustroje po przedostaniu się do pęcherzyków płucnych są eliminowane przez

makrofagi płucne. Niesfagocytowane rozpoczynają proces zapalny.

2.Rodzaj zakażenia zależy od:

- okoliczności nabycia ( występowanie epidemii, przebywanie w dużych

zamkniętych skupiskach np. koszary, internaty, szpitale)

3.Sposób szerzenia się zakażenia w zależności od patogenu:

- przestrzenie powietrzne i pęcherzyki płucne- zapalenie wywołane głównie przez

Gram dodatnie bakterie powodujące gromadzenie się płynu i włóknika

- drzewo oskrzelowe – zapalenie wywołane głównie przez Gram ujemne bakterie i

gronkowce, drogą ciągłości to zapalenie przechodzi na tkankę

płucną i powoduje martwicę tkanki, zniszczenie przegród międzypęcherzykowych i

powstawanie ropni ( z udziałem beztlenowców)

- tkanka śródmiąższowa- wirusy, mykoplazmy, chlamydie wywołujące rozlany proces

zapalny, zazwyczaj bez niszczenia przegród miedzypęcherzykowych

Staphylococcus (S.) aureus

Czynniki zjadliwości drobnoustrojów:

Adherencja do nabłonka – pałeczki Gram ujemne, wirusy

Hamowanie aktywności rzęsek- H.influenzae, P.aeruginosa, M.pneumoniae, wirusy

Osłabienie funkcji makrofagów płucnych-wirusy

Toksyny i enzymy –pałeczki Gram ujemne ( elastaza, fosfolipaza C - P.aeruginosa , gronkowce

Otoczka : polisacharydowa- S.pneumoniae, glikokaliks – P.aeruginosa, śluzowa – Klebsiella

pneumoniae

Podział zapaleń płuc :

- pozaszpitalne

- szpitalne

- zachłystowe

- nawracające – towarzyszy zmianom rozrostowym i układowym

Czynniki etiologiczne pozaszpitalnych zapaleń płuc :

1. noworodki - wirusy, pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, Streptococcus agalactiae,

S.aureus, Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes

2. niemowlęta i dzieci do 5-go roku życia – wirusy, Str.pneumoniae, H.influenzae,

M.pneumoniae, Chlamydia pneumonice

3. dzieci powyżej 5-go roku życia i dorośli – Str.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis,

S.aureus

Czynniki etiologiczne szpitalnych zapaleń płuc:

1. pacjenci oddziałów zachowawczych – Escherichia (E.) coli, K.pneumoniae, Enterobacter

spp., P.aeruginosa

2. pacjenci oddziałów intensywnej terapii – P.aeruginosa, Acinetobacter spp., E.coli,

K.pneumoniae, Enterobacter spp., Legionella spp.,

3. pacjenci oddziałów pediatrycznych : wirusy RS, grypy, paragrypy,

Czynniki etiologiczne zachłystowego zapalenia płuc :

- pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae + bakterie beztlenowe

DIAGNOSTYKA

MIKROBIOLOGICZNA

ZAKAŻEŃ

DOLNYCH

DRÓG

ODDECHOWYCH (Z WYJĄTKIEM ZAKAŻEŃ MYCOBACTERIUM).

Materiały kliniczne od pacjenta : plwocina, wydzielina oskrzelowa, popłuczyny pęcherzykowo-

oskrzelowe, aspirant przeztchawiczy, bioptat z płuc, płyn opłucnowy, krew.

Sposoby pobierania

- plwocina ( około 3 ml.) – odkrztuszona rano, na czczo po uprzednim wykonaniu toalety jamy

ustnej i po dokładnym wypłukaniu jej przegotowaną wodą. Pacjent powinien odkrztusić

plwocinę do jałowego pojemnika z szerokim otworem. W przypadku trudności z

odkrztuszaniem i uzyskaniem odpowiedniej plwociny, 1-2 dni przed pobraniem materiału

należy stosować u pacjenta środki wykrztuśne, a w dniu pobrania można zastosować dodatkowo

nawilżanie, nebulizację mieszaniną ( około 25 ml ) zawierającą glikol propylenowy lub 3-10 %

roztwór soli fizjologicznej, fizykoterapię klatki piersiowej ( oklepywanie)

- Wydzielina oskrzelowa - odsysana u pacjentów zaintubowanych: wprowadzić cewnik do

odsysania ( jałowo, nie dotykając jego końca) przez rurkę intubacyjną; zaaspirować do cewnika

wydzielinę nie odsysając jej zupełnie; odciąć końcówkę cewnika ( około 2-3 cm ) do jałowego

pojemnika

- Bronchoaspirat : po wprowadzeniu bronchofiberoskopu wydzielina pobrana za pomocą

szczoteczki specjalnie osłoniętej przed zanieczyszczeniami

- Popłuczyny pęcherzykowo- oskrzelowe ( BAL) – do płukania używa się najczęściej jałowego

płynu Ringera, użycie jałowego roztworu soli fizjologicznej może hamować wzrost niektórych

drobnoustrojów ( np. Proteus sp .)

- aspiracja przeztchawicza – w przypadku niemożności wykonania bronchoskopii, gdy

istnieje podejrzenie o zakażenie bakteriami beztlenowymi lub podejrzenie

nekrotycznego zapalenia płuc

bioptaty z płuca i opłucnej ( ropnie) pobrać do jałowego pojemnika z małą ilością jałowej soli

fizjologicznej.

- płyn opłucnowy - materiał pobiera się za pomocą punkcji, po ustaleniu poziomu płynu.

- krew ( w około 30 % występuje bakteriemia ) – patrz procedura pobierania krwi

Pobieranie materiałów w szczególnych przypadkach

- cienkoigłowa biopsja transtorakalna

- transbrionchialna biopsja płuc

- śródoperacyjna biopsja tkankowa w trakcie torakotomii.

Ich zastosowanie można rozważyć kiedy mamy do czynienia z niejasnymi postępującymi

procesami zapalnymi w płucach o charakterze infekcyjnym, nie mającymi połączenia z oskrzelami

Tkanki i bioptaty należy pobrać do jałowego pojemnika z małą ilością jałowej soli fizjologicznej.

Przesyłanie materiałów do laboratorium

Wszystkie materiały powinny być przesłane do laboratorium natychmiast po pobraniu, nie później

niż w ciągu 3 godzin.

Jeżeli jest to niemożliwe to:

Plwocinę przechowywać i transportować w 4 0 C ( nie dłużej niż 24 godz.)

Materiały pobrane drogą biopsji lub bronchoskopii przenieść do podłoży transportowych

Posiew materiałów pobranych od pacjentów na poszczególne podłoża zostanie omówiony na

ćwiczeniach.

GRUŹLICA

Rola badań mikrobiologicznych w diagnozowaniu chorych na gruźlicę

– każdy przypadek kliniczny musi być potwierdzony mikrobiologicznie ( wykazanie prątków w

preparacie bezpośrednim i w hodowli)

Materiały do badań w gruźlicy płuc:

Plwocina – poranna, pobrana przed chemioterapią

Płyn opłucnowy – w warunkach zdrowia jałowy

Materiały z bronchoskopii- popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe, popłuczyny oskrzelowe

Popłuczyny żołądkowe- najlepszy materiał diagnostyczny u dzieci ( połykanie plwociny)

Krew – nie nadaje się do badań w kierunku gruźlicy płuc z uwagi na fakt iż prątki zbyt krótko

przebywają w krwioobiegu aby je wyhodować in vitro

Gruźlica pozapłucna:

Mocz- do badania używa się całej objętości moczu (300ml), nie należy wykonywać preparatów

bezpośrednich, gdyż mogą być obecne w moczu prątki saprofityczne

Płyn mózgowo-rdzeniowy, szpik kostny- są pozbawione flory towarzyszącej i mogą

być bezpośrednio posiewane

Diagnostyka mikrobiologiczna

I etap

Wykonanie preparatu bezpośredniego, barwienie metodą Ziehl-Neelsena ( na zimno) lub

metoda Adamczyka ( z oranżem akrydyny)

II etap

1.Opracowanie plwociny ( homogenizacja,dekontaminacja- pozbycie się flory towarzyszącej).

Można wykonać bezpośrednie testy identyfikacyjne metodą PCR-( b.drogie)

2. Hodowla 10 tygodni na podłożu Loewensteina-Jensena ( podłoże to należy do bardzo

wzbogaconych i zawiera żółtko jaja kurzego, glicerol, asparginę i zieleń malachitową , która

hamuje wzrost niekwasoopornych bakterii) , Ogary, Middlebrook

3.Hodowle automatyczne 2 tygodnie

a) radioizotopowa ( Bactec 460 Tb)

b) kolorymetryczna (MB/Bact)

c) fluorescencyjna ( Bactec 9000)

Różnicowanie do gatunku

Test niacynowy ( najczęściej stosowany) odróżnia M.tuberculosis od pozostałych prątków

Inne metody różnicowania:

Sondy genetyczne Acu probe- odróżnia M.avium, M.intracelulare, M.tuberculosis complex,

M.kansasi, M.gordonae

Testy identyfikacyjne kwasów mikolowych (HPLC)

PRĄTKI CHOROBOTWÓRCZE DLA CZŁOWIEKA

Prątki wywołujące gruźlicę –MBT ( Mycobacterium tuberculosis ) complex

1 Mycobacterium tuberculosis

2.Mycobacterium bovis

3.Mycobacterium africanum

MOTT – prątki inne niż M.tuberculosis (Mycobacterium other then tuberculosis)

Grupy Runyona :

I . Fotochromogenne - wytwarzają barwnik po ekspozycji na światło, wolno rosnące

M.kansasii

M.simiae

M.marinum

II. Skotochromogenne - wytwarzają barwnik niezależnie od ekspozycji na światło, wolno

rosnące

M.xenopi

M.flavescens

M.scrofulaceum

III. Niechromogenne- nie wytwarzają barwnika, wolno rosnące

M.avium intracellulare

M.malmoense

IV. Szybko rosnące- nie wytwarzają barwnika, szybko rosnące- wzrost krótszy niż 7 dni

M.abscessus

M.fortuitum

M.chelonei

Etiopatogeneza gruźlicy

Wrota zakażenia – układ oddechowy i przewód pokarmowy, kontakt bezpośredni

Zawarte w kropelkach plwociny mykobakterie są wdychane i przedostają się do pęcherzyków

płucnych. Prątki nie wytwarzają toksyn, ich obecność w organizmie może wywoływać zmiany:

1. Wysiękowe w tkance płucnej ( ostra reakcja zapalna z pojawieniem

się wokół prątków płynu obrzękowego, leukocytów wielojądrzastych

i monocytów)

Stan ten może ulec samoistnemu cofnięciu się, lub może prowadzić do

martwicy i przejść w zmiany wytwórcze

Test tuberkulinowy jest dodatni

2. Wytwórcze – wyróżniamy 3 strefy:

a) centralną z wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi wypełnionymi

prątkami, ulega ona z czasem serowaceniu i martwicy, taką postać

nazywamy gruzełkiem gruźliczym

b) środkową z komórkami nabłonkowatymi

c) obwodową z fibroblastami, limfocytami, monocytami

Rozprzestrzenianie prątków w organizmie : przez naczynia chłonne, krwionośne, oskrzela,

przewód pokarmowy

Leczenie gruźlicy jest prowadzone przez okres 6-9 m-cy 3 lub 4 lekami

( rifampicyna, izoniazyd, pyrazynamid, etambutol, streptomycyna) w zależności od stanu

klinicznego pacjenta

W przypadku pojawiania się szczepów wieloopornych ( czyli opornych na co najmniej 2 leki tj.

rifampicynę i izoniazyd), leczeni musi być oparte o wynik badania lekowrażliwości, dłuższe -

nawet do 18 miesięcy i zawsze zgodne z wytycznymi WHO.

Leczenie musi być nadzorowane przez osobę trzecią ( np. pielęgniarkę)- system DOT

Procedura posiewu w kierunku diagnostyki zakażeń dolnych dróg oddechowych

Procedury przedlaboratoryjne

Materiały :

Plwocina

Wydzielina oskrzelowa

Bronchoaspirat- metoda „szczoteczkowa”

Popłuczyny pęcherzykowo- oskrzelowe (BAL)

Aspirat przeztchawiczy

Bioptat z płuca

Płyn opłucnowy

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: