oswiadczenie_trzezwosc.doc

(21 KB) Pobierz
Radom, dn

Radom, dn........................................

 

 

                           

                            OŚWIADCZENIE

                            o trzeźwości poszkodowanego

 

 

 

Poszkodowany:

Imię i Nazwisko: ............................................................................

PESEL:............................................................................................

 

 

                            Ja niżej podpisany(a) świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 233 K.k., oświadczam, że w dniu wypadku nie byłem(am) pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.

 

 

..........................................................

                                                                                                                                         (podpis składającego oświadczenie)

 

 

 

 

 

 

            Stwierdzam własnoręczność

        podpisu składającego oświadczenie

 

 

   

      ..............................................................

 

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin