SKAZY KRWOTOCZNE U DZIECI

Anna Janik- Moszant

Hemostaza

Hemostaza to zachowanie równowagi pomiędzy procesami płynności krwi w naczyniach oraz krzepnięcia w przypadku urazu. W wyniku uszkodzenia śródbłonka naczyniowego dochodzi do:

·         obkurczenia ściany naczynia krwionośnego,

·         powstania czopu płytkowego,

·         wytworzenia skrzepu włóknikowego.

Reakcja naczyniowa i tworzenie czopu płytkowego stanowi pierwotny mechanizm             hemostatyczny a wytworzenie skrzepu włóknikowego mechanizm wtórny.

              Komórki śródbłonka wydzielają liczne substancje, które inicjują proces krzepnięcia (kolagen, fibronektyna), zwiększają adhezję płytek (czynnik Willebranda), agregację płytek (ADP), rozpuszczanie fibryny (aktywator tkankowego plazminogenu - TPA), katalizują inhibitory trombiny (heparyna, trombomodulina) a także hamują rozpoczęcie procesu rozpuszczania fibryny (inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu).

              Płytki krwi stanowią fundamentalny składnik procesu krzepnięcia, który rozpoczyna się adhezją do uszkodzonego fragmentu naczynia. W wyniki ich aktywacji dochodzi do sekrecji ADP, serotoniny, wapnia, fibrynogenu, czynnika Willebranda (AWF), czynnika V, kininogenu, fibronektyny, α1-antytrypsyny, β-tromboglobuliny, 4 czynnika płytkowego (PF4) i in. Płytki dostarczają powierzchni dla czynników krzepnięcia (np. kompleksów VIIIa/Ca2+/IXa i Va/ Ca2+/Xa). Ponadto poprzez wydzielanie serotoniny uczestniczą w obkurczaniu ściany naczynia i neutralizują heparynę. Dla zachowania ciągłości małych naczyń wystarczą same płytki krwi oraz oddziaływanie ciśnienia tkankowego. Większe urazy wymagają udziału czynników krzepnięcia, które prowadzą do powstania stabilnego skrzepu włóknikowego.

              Wszystkie osoczowe czynniki krzepnięcia są produkowane w wątrobie; czynnik VIII jest także produkowany przez komórki śródbłonka naczyń. Listę osoczowych czynników krzepnięcia oraz choroby wywołane ich niedoborem przedstawia tabela I.

Tabela I. Osoczowe czynniki krzepnięcia i rodzaj skazy krwotocznej wołanej ich niedoborem

Czynniki II, VII, IX i X są zależne od witaminy K i aktywowane na fosfolipidowych powierzchniach płytek krwi; po aktywacji wykazują aktywność proteazy serynowej. Aktywacja osoczowych  czynników krzepnięcia prowadzi do generacji trombiny (IIa) z protrombiny (II). Trombina przetwarza fibrynogen (I) w monomery fibryny, które przy udziale czynnika XIIIa polimeryzują i stabilizują skrzep. Ta droga aktywacji stanowi zewnątrzpochodny tor krzepnięcia, gdyż tromboplastyna tkankowa znajduje się w warstwie podśródbłonkowej naczynia i dopiero w wyniku jego uszkodzenia dostaje się do krwi. Wewnątrzpochodny tor krzepnięcia obejmuje czynniki występujące we krwi. Dawniej za czynniki inicjujące uważano czynniki kontaktu (czynnik XII, kalikreina, kininogen), obecnie wiadomo, że do aktywacji czynnika XI przyczyniają się trombina, płytki i czynnik XIa. Na rycinie 1 przedstawiono uproszczony przebieg kaskady krzepnięcia.

Rycina 1. Układ krzepnięcia.

                                      Układ krzepnięcia

Wewnątrzpochodny                                  Zewnątrzpochodny

XII ---- XIIa (PK, WK)                                                           

                   (Ca2+)                              tromboplastyna tkankowa

           XI ---- Xa                                                              

                         I (Ca2+)                                        

                    IX ---- IXa                               VII

                                   (Ca2+)                         

                          VIII ---- VIIIa       

                                         (Ca2+)

                                     X ----Xa

                                              (Ca2+)

                                     V---- Va (trombina)

                                              (Ca2+)

                                     II----IIa                                         PK-prekalikreina

...