Szkic postępowania lekarskiego w kilnice ch. wewn. - Orłowski.doc

WSTĘP

Przystępując do badania chorego w klinice, na oddziale szpitalnym lub w zakładzie leczniczym w ogóle, zbieramy najpierw dane osobiste dotyczące chorego (czynność tę spełnia zwykle pielęgniarka), natomiast w ambulatorium, ośrodku zdrowia; w gabinecie lekarskim w lecznictwie. otwartym przekonujemy się przede wszystkim, o co chodzi zgłaszającej się osobie, a to dlatego, że może być nią osoba, która przychodzi z innym zamiarem, np. dla poinformowania się o stanie zdrowia najbliższego jej krewnego leczonego przez lekarza, dla rozstrzygnięcia pewnych wątpliwości dotyczących stosowanej choremu diety. Toteż podczas pracy w poradni, w ośrodku zdrowia najwłaściwszy pierwszy zwrot do zgłaszającej się osoby brzmi: „czym mogę służyć?". Dopiero po przekonaniu się, że jest to osoba, która życzy sobie porady lekarskiej dla siebie, przystępujemy do zbierania danych osobistych.

DANE PERSONALNE

Imię, nazwisko i wiek chorego

Miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania (miasto, wieś, gmina itp.)

Adres

Narodowość

Zatrudnienie

Stan cywilny (wolny, żonaty, zamężna, wdowiec, wdowa, w separacji, rozwiedziony)

Data przyjęcia do kliniki

Data rozpoczęcia spostrzegania

Data ukończenia spostrzegania

Data wypisania z kliniki

Data zgonu

Adres po wypisaniu się z kliniki

Uwaga: Zatrudnienie chorego powinno być określone dokładnie, nic zaś ogólnikowo, a więc np. nie „urzędnik", lecz „księgowy" lub „naczelnik biura", nie „robotnik", lecz „murarz" itp. Takie określenia, jak np. „przy mężu", są zupełnie niedopuszczalne

Badanie chorego w klinice rozpoczyna się w dniu przyjęcia go do kliniki. Nie dotyczy to studentów, gdyż większość z nich bada i obserwuje pacjenta już po pewnym czasie przebywania chorego w klinice i koń­czy badanie, pomimo że chory nadal pozostaje w kli­nice.

Zależy to od tego, że ze względu na ogromne zapo­trzebowanie lekarzy w Polsce, niewspółmiernie małą liczbę łóżek w klinikach i szczupłość personelu dydak­tycznego każdy student odrabia w klinice chorób we­wnętrznych praktyczne zajęcia u łoża chorego i w pracow­niach klinicznych przez ograniczony okres.

Adres chorego wypisanego z kliniki zapisuje się dla dalszego utrzymania z nim styczności.

BADANIE PODMIOTOWE

Na badanie podmiotowe składają się:

I.                     Główne skargi chorego

II.                  Wywiady szczegółowe

A. WYWIADY DOTYCZĄCE OBECNEJ CHOROBY DO DNIA PRZYJĘCIA CHOREGO DO KLINIKI BĄDŹ DO DNIA ROZPOCZĘCIA SPOSTRZEGANIA

Dowiadujemy się, jak dawno, wśród jakich okoliczno­ści (przeziębienia, przemęczenia, błędów dietetycznych, nadużyć płciowych itd.) 1 w jakim kolejnym po sobie na­stępstwie wystąpiły objawy chorobowe. Ich cechy: stałość, natężenie, częstość, długotrwałość, objawy towarzyszące itp. Poprawa i pogorszenie w przebiegu choroby. Stoso­wane zabiegi lecznicze: jakie, kiedy, z jakim skutkiem.

B. WYWIADY DOTYCZĄCE DOLEGLIWOŚCI OGÓLNYCH ORAZ DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY

POSZCZEGÓLNYCH NARZĄDÓW Z USTALENIEM ICH ZASADNICZYCH CECH

1. Dolegliwości ogólne: ogólne osłabienie, łat­we męczenie się, dreszcze, gorączka (kiedy, jak długo, tor gorączkowy), poty, zachowanie się masy ciała.

2.              Dolegliwości ze strony narządu oddechowego i krążenia: utrudnienie oddychania
przez nos, krwotoki z nosa (częstość, obfitość, czy stale z jednej strony), duszność (wysiłkowa, spoczynkowa,
nocna, napadowa), z przewagą utrudnienia wydechu; napad braku powietrza pomimo głębokiego oddychania;
uczucie śmiertelnej trwogi, „granie w piersiach" w napa­dzie, stan dychawiczny. stały; chrypka (od kiedy, w jakich okolicznościach, w jakiej porze, jak często); kaszel suchy, z plwociną (jej wygląd, barwa, łatwość wykrztuszania, obfitość na raz i na dobę, obecność krwi); krwotoki z narządu oddechowego (krwioplucia); kłucia, bóle w kla­tce piersiowej (tępe, ostre, stałe, promieniowanie, stosu­nek do oddychania); ściskanie, gniecenie poza mostkiem, bóle w okolicy-sercowej podczas wysiłku, w spoczynku, czas trwania, charakter, promieniowanie, wpływ nitro­gliceryny, wysiłku, stanu psychicznego), uczucie zamiera­nia serca, kołatania, bicia serca, uderzenia o klatkę piersiową.

3.              Dolegliwości ze strony przewodu po­karmowego: łaknienie, pragnienie, suchość w ustach,
niesmak w ustach, wstręt do mięsa, do tłuszczów, stan zębów, krwawienie z dziąseł, utrudnienie połykania (stałe, przemijające, pokarmów stałych, płynów); kula histerycz­na, szybkie przesycanie się, gniecenie oraz bóle po połyka­niu w piersiach; odbijania, zgaga, ciężar, bóle w dołku sercowym, nudności, zwracanie, przeżuwanie, wymioty, czkawka, wzdęcia, bóle brzucha, kruczenie, stawianie się żołądka, jelit. Stolce: jakość, ilość, zabarwienie, woń, spoistość, śluz, krew, ropa, nie strawione pokarmy, roba­ki, parcie, gazy.

Należy wyświetlić dokładnie stosunek dolegliwość żołądkowych, zwłaszcza zgagi, uczucia ciężaru i bólów w dołku sercowym, do czasu spożywania pokarmu, di ilości, jakości i temperatury pokarmu, do stanu nerwowego badanej osoby, położenia jej ciała i do leków alkalizujących, wyjaśnić stopień ich stałości, czas trwania promieniowania bólów, objawy towarzyszące bólom (wy mioty, żółtaczka, podniesienie się ogólnej temperatur; ciała, wzdęcie brzucha) oraz ich zanikaniu; okresowość dolegliwości.

Co do wymiotów, to prócz danych o ich częstości okresach powstawania, objawach towarzyszących (ból głowy i in.) i stosunku do pokarmów należy wyjaśnić ilość wymiocin, a zwłaszcza ich jakość (wymioty krwawe itp.) w razie obecności w wymiocinach pokarmów należy wyjaśnić, kiedy były one spożyte, u kobiet pamiętać o możliwości ciąży.

4.            Dolegliwości ze strony narządu moc z o w e g o: bóle w lędźwiach (siedziba, promieniowanie) parcie na mocz, zatrzymanie lub bezwiedne oddawanie moczu, częstość oddawania moczu, bóle podczas od dawania moczu lub po nim, moczenie nocne. Właściwość moczu: ilość na raz i na dobę, barwa, pienienie się przejrzystość, osady.

5.            Dolegliwości ze strony układu ner­wowego: bóle głowy (ich umiejscowienie), zawrót) głowy, uczucie ciężaru w głowie, bezsenność, stan pamięci, szybkie wyczerpywanie się, stan podrażnienia, majacze­nie, uczucie lęku, uderzenia krwi do głowy, stan przytom­ności, szum w uszach.

6.            Dolegliwości  ze  strony  narządu ru

c h u: bóle w kościach, stawach, mięśniach, ograniczenie ruchomości, obrzmienie stawów, bolesność.

7.              Dolegliwości ze strony skóry: poty, obrzęki, wysypki, plamy krwotoczne, łuszczenie się (pła­towe, otrębiaste), osłabienie czucia, czucie opaczne (parestezje), wypadanie włosów, świąd.

8.              Dolegliwości ze strony narządu płciowego: u mężczyzn — niemoc płciowa; u kobiet:
miesiączkowanie (częstość, czas trwania, obfitość, bóle), upławy, bóle w dole brzucha.

Uwaga. Przytoczony schemat powinno się stosować indywidualnie. I tak np. jeżeli na podstawie skarg do­chodzi się do wniosku, że mamy do czynienia najpraw­dopodobniej z osobą dotkniętą chorobą narządu trawie­nia, to wszystko, co dotyczy dolegliwości trawiennych i w zakresie brzucha, powinno być zebrane i podane już w wywiadach o początku i dotychczasowym przebiegu obecnej choroby, przez co rubryka II, B, 2 odpada.

C. WYWIADY DOTYCZĄCE PRZESZŁOŚCI CHOREGO

1.              Zawód: praca umysłowa, fizyczna w ostatnim czasie i w przeszłości; jej rodzaj (dokładnie podać, na czym
polega), liczba godzin pracy, wypoczynku, snu, warunki, w których praca się odbywa (na otwartym powietrzu, bez względu na pogodę, w pomieszczeniach ciasnych, niehi­gienicznych, zadymionych itp., stosunki w pracy), urlopy wypoczynkowe, atmosfera rodzinna.

2.              N a w y k i: nadużywanie napojów alkoholowych (od jak dawna, jak często, w jakiej ilości, rodzaj napojów alkoholowych, czas ich picia w stosunku do spożywania pokarmów), palenie tytoniu (od jak dawna, w jakiej ilości zwłaszcza na czczo, rodzaj tytoniu, palenie bez ustanku) nadużywanie mocnej herbaty, kawy.

3. Choroby przebyte: czy nie przechodził już przedtem choroby podobnej do obecnej, jej przebieg. Choroby, które przechodził: krzywica, zapalenie płuc opłucnej, żółtaczka i in.; częstość zapadania na grypę; dur zimnica, kiła, zapalenie migdałków podniebiennych, go rączka reumatyczna (ostra, reumatoidalne zapalenie sta­wów), płonica, błonica. ospa i inne choroby zakaźne, dna uszkodzenia urazowe, wstrząsy nerwowe; przebyte opera­cje (jakie, kiedy); czy nie przeprowadzał leczenia klimaty­cznego, balneologicznego, sanatoryjnego.

Należy na drodze wywiadów przekonać się, czy chory przebył istotnie chorobę, którą podaje. Dotyczy to zwła­szcza chorób, o których pojęcia wśród ogółu często są mylne. I tak np. nie należy zadowolić się oświadczeniem chorego, że przebył reumatyzm, trzeba natomiast wyjaś­nić, czym mianowicie ten reumatyzm się objawił (w przypadkach ostrej gorączki reumatycznej ostre, bardzo bolesne obrzmienie stawów, zwłaszcza dużych, o charak­terze przelotnym, gorączka o torze najczęściej zwal­niającym, poty). W przypadku zapalenia opłucnej stara­my się wyjaśnić, czy było ono suche, czy też wysiękowe, po której stronie, czy był wypuszczany płyn z jamy opłucnej i jaki miał on wygląd, jak długo trwała choroba, czy nie było nawrotów.

Stwierdzenie przebytego zakażenia kiłowego wymaga nieraz wywiadów pośrednich, mianowicie czy chory nie miał zmian chorobowych na prąciu, wysypek nie swędz

ących, bólów nocnych w kończynach, bezprzyczynowego wypadania włosów, czyjego żona bez wyraźnej przyczyny nie rodziła martwych płodów lub czy nie występowały poronienia. Jeżeli chory podaje, że przechodził zakażenie kilowe, należy wyjaśnić, jak dawno się zakaził, na czym polegało leczenie, kiedy je przeprowadzał, jakie były wyniki badań serologicznych i kiedy były one wykonane. Zbierając wywiady dotyczące chorób przebytych, zwracamy szczególną uwagę, czy chory nie przechodził takich, które mogłyby przyczynić się do powstania obec­nej choroby. Dajemy temu wyraz, jeżeli chory takiej choroby nie miał zaznaczając to w wywiadach, np. u chorego z wadą serca, że „na ostrą gorączkę reumatycz­ną nie zapadał".

4.          Żywienie: ile razy dziennie spożywa posiłki i jaki pokarm przeważa (jarski, mięsny, tłusty, z dużą zawartoś­cią przypraw korzennych, marynat, konserw, domowy, restauracyjny), ilość pokarmu spożywanego na raz, regu­larności posiłków, szybkość jedzenia, załatwianie w czasie spożywania posiłków różnych spraw, zwłaszcza nieprzy­jemnych, czytanie jednocześnie gazet, książek; napoje (herbata, kawa prawdziwa, zbożowa, woda gotowana, surowa, mineralna), ilość na raz, na dobę; sen bezpośred­nio po posiłku.

5.          Warunki mieszkaniowe: mieszkanie suche, wilgotne, jasne, ciemne, ciepłe, zimne, ciasne, obszerne, skanalizowane, łazienka; dom murowany, drewniany; okna na ulicę, na podwórze, ustęp w mieszkaniu, w po­dwórzu itp.

6.          Właściwości klimatyczne miejscowości, w której chory mieszkał oraz w której mieszka obecnie;

miejscowość sucha, wilgotna, błotnista, lesista, górzysta, nadmorska, otwarta dla wiatrów, wahania temperatury powietrza w ciągu doby i pór roku, stopień nasłonecz­nienia, opadów atmosferycznych, obfitość komarów, czę­stość wola, zimnicy i innych chorób. Ewentualne przeby­...