Schemat historii choroby
Dane personalne chorego
Imię, nazwisko i wiek chorego
Miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania (miasto, wieś, gmina)
Adres, nr telefonu
Kogo powiadomić w razie potrzeby
Narodowość
Stan cywilny (wolny, żonaty, zamężna, wdowiec, wdowa, w separacji, rozwiedziony)
Data przyjęcia do kliniki
Data rozpoczęcia spostrzegania
Data wypisania z kliniki
Data zgonu
Adres po wypisaniu z kliniki, jeśli inny niż powyżej
Powód przyjęcia do kliniki (główne skargi chorego)
Należy w 1-2 zdaniach opisać najważniejsze dolegliwości chorego uzasadniające
konieczność przyjęcia do kliniki i prowadzenia dalszej diagnostyki i/lub leczenia w warunkach szpitalnych.
Zaznaczyć nasilenie i charakter dolegliwości, w opisie zwrócić uwagę na obecność lub brak objawów alarmujących, takich jak: dysfagia, ubytek masy ciała, niedokrwistość, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego ( krwiste lub fusowate wymioty, stolce smoliste, biegunka z domieszką krwi, obecność krwi w stolcu).
Chory Paweł Szymański lat 75, przyjęty do kliniki w dniu 04.02.2007r z powodu narastającej od 3 miesięcy dysfagii dotyczącej początkowo tylko pokarmów stałych, a obecnie również płynów, znacznego ubytku masy ciała ok. 10 kg w ciągu ostatnich 3 miesięcy oraz postępującego osłabienia.
Chory Krzysztof Nowakowski lat 68, przyjęty do kliniki w dniu 29.01.2007r z powodu zaparcia na przemian z biegunką, obecności krwi w stolcu, postępującej niedokrwistości oraz ubytku masy ciała ok. 5 kg w ciągu ostatnich 2 miesięcy.
Chora Monika Zdrojewska lat 32 , przyjęta do kliniki w dniu 03.02.2007r z powodu uporczywej zgagi i pieczenia w nadbrzuszu po posiłkach, bez towarzyszących nudności i wymiotów oraz ubytku masy ciała. Chora podaje brak poprawy pomimo leczenia.
Chora Anna Kosowska lat 35 , przyjęta do kliniki w dniu 12.02.2007r z powodu biegunki na przemian z zaparciem, okresowo domieszki niewielkiej ilości śluzu w wypróżnieniach, wzdęć i bólów brzucha nasilających się w godzinach popołudniowych i wieczornych lub w sytuacjach stresowych, ustępujących lub ulegających złagodzeniu po wypróżnieniu, nie wybudzających chorej w nocy oraz nie powodujących ubytku masy ciała.
Chory Marcin Chmielewski lat 28, przyjęty do kliniki w dniu 06.02.2007r z powodu utrzymującej się od około dwóch tygodni krwistej biegunki z liczbą wypróżnień do kilkunastu na dobę, w tym 5-6 w godzinach nocnych, rozlanych bólów brzucha, najsilniejszych w podbrzuszu i lewym dole biodrowym, podwyższonej temperatury ciała do 38o C oraz znacznego osłabienia i niewielkiego ubytku masy ciała.
Dotychczasowy przebieg choroby
Od kiedy trwają dolegliwości, w jakich okolicznościach się rozpoczęły ( po błędzie dietetycznym, silnym stresie , wysiłku fizycznym), charakter bólu, czas występowania, lokalizacja, promieniowanie, jakie czynniki nasilają dolegliwości (pokarmy, używki, wysiłek fizyczny, stres, pozycja), jakie czynniki powodują złagodzenie dolegliwości (przyjęcie pokarmu, leki np.: alkalizujące, hamujące wydzielanie żołądkowe, leki rozkurczowe, azotany).
Objawy towarzyszące, zwłaszcza objawy alarmowe: ubytek masy ciała, znaczna niedokrwistość, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, bóle spoczynkowe, duszność spoczynkowa.
Dolegliwości ze strony innych narządów i układów
Wymienić wszystkie jednostki chorobowe z powodu których pacjent wymaga w chwili obecnej leczenia. Zwrócić uwagę na stosowane leki.
Zapytać o czynniki ryzyka chorób: nałogi, dietę, zaburzania gospodarki lipidowej, węglowodanowej, poziom kwasu moczowego.
U kobiety zapytać, czy regularnie miesiączkuje, czas ostatniej miesiączki, ciąże, porody, zabiegi ginekologiczne, czy jest pod stałą opieką ginekologa, data ostatniej wizyty.
U mężczyzny > 50 r.ż. zapytać, czy nie ma problemów z oddawaniem moczu, czy miał oceniany swoisty marker nowotworowy dla raka prostaty - PSA.
Choroby przebyte
Zabiegi operacyjne, urazy, złamania, utraty przytomności
Choroby wymagające hospitalizacji
TBC, DM, WZW, HA, IHD,
zaburzenia gospodarki lipidowej
Wywiad rodzinny
Zapytać o występowanie w rodzinie chorób nowotworowych, chorób układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń lipidowych, cukrzycy i innych chorób metabolicznych, chorób, w których czynnik genetyczny odgrywa istotne znaczenie – choroby genetycznie uwarunkowane, nchzj.
Nałogi
Palenie papierosów: od kiedy, ile na dobę
Alkohol: u kobiet dopuszczalna ilość do 20 g czystego etanolu/dobę, u mężczyzn do 40 g
Narkotyki
Warunki życia
Status socjo-ekonomiczny, wykonywany zawód, czy chory pracuje (warunki pracy, godziny - praca zmianowa, stres), emerytura, renta, czy mieszka z rodziną, sytuacja rodzinna, warunki mieszkaniowe.
Opieka lekarska
Podstawowa opieka zdrowotna
Leczenie specjalistyczne
Niekonwencjonalne metody leczenia: homeopatia, akupunktura, itp.
Badanie przedmiotowe
• Ogólny wygląd i zachowanie:
Np.
• Chory w stanie ogólnym dobrym, w pełnym kontakcie słowno-logicznym, ułożenie ciała dowolne.
• Chory nieprzytomny, ułożenie ciała wymuszone.
• Chory przytomny, bez kontaktu słowno-logicznego, pobudzony, położenie ciała dowolne, reakcja na bodźce bólowe zachowana.
• Objawy życiowe:
• Tętno: częstość, miarowość, napięcie
• Oddychanie: częstość, miarowość, tor piersiowy, brzuszny
• Ciśnienie tętnicze mierzone na symetrycznych kończynach, w zależności od pozycji ciała – w pozycji leżącej, stojącej
• Temperatura ciała: pod pachą, w odbytnicy
• Wzrost i masa ciała:
• Wzrost
• Masa ciała
• Wskaźnik masy ciała: BMI
• Ocena stanu odżywienia: prawidłowe, nadmierne, chory niedożywiony lub z niedoborem masy ciała, kacheksja
• Wygląd ciała:
• Typ budowy: eusteniczny, hipersteniczny, hiposteniczny, zniekształceń nie stwierdzono
• Owłosienie: typu żeńskiego, męskiego
• Skóra: prawidłowo zabarwiona i ucieplona, bez wykwitów patologicznych, dobrze napięta, sprężysta
• Paznokcie: prawidłowe, w kształcie szkiełek od zegarka
• Obrzęki: bez obrzęków, obrzęki podudzi, obrzęki w okolicy krzyżowej, uogólnione obrzęki (anasarca)
• Inne : nie stwierdza się, żylaki podudzi, owrzodzenia podudzi, odleżyny w okolicy krzyżowej
Głowa:
• Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna
• Oczy: gałki oczne symetrycznie ustawione, prawidłowo osadzone w oczodołach. Źrenice – okrągłe, prawidłowo reagujące na światło, zbieżność i nastawność
• Uszy: małżowiny uszne i kanał słuchowy bez zmian, ocena słuchu np. słyszy szept z odległości 4 m
• Nos: symetryczny, drożny
• Jama ustna: ocena błony śluzowej, języka, dziąseł, stan uzębienia, ślinianki
• Szyja i gruczoł tarczowy:
• Szyja – symetryczna, osłuchiwanie tętnic i żył szyjnych
• Gruczoł tarczowy – ocena oglądaniem, obmacywaniem i osłuchiwaniem
• Węzły chłonne: obwodowe niepowiększone
• Klatka piersiowa: symetryczna, tor oddychania brzuszny, drżenie piersiowe prawidłowo wyczuwalne, nad polami płucnymi odgłos opukowy jawny, ruchomość dolnych granic płuc 4 cm. Szmer pęcherzykowy prawidłowy.
• Sutki: nie stwierdza się guza, sutki niebolesne, brodawki symetryczne, uwypuklone.
• Serce:
W okolicy przedsercowej nie stwierdza się uwypuklenia i tętnienia, uderzenie koniuszkowe – położenie. Ocena granic serca.
Akcja serca o częstości 70/min, zgodna z tętnem na obwodzie. Tony serca czyste, głośne, o prawidłowej akcentuacji
• Ocena tętnic i żył np. tętnienie żyły szyjnej, stan wypełnienia żył szyjnych
• Brzuch: wysklepiony ponad poziom klp, miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, wątroba i śledziona niepowiększone, perystaltyka słyszalna.
• Objawy brzuszne: Chełmońskiego, Goldflama, Rowsinga, Blumberga, Murphy’ego
• Ocena narządów płciowych
• Układ kostno-stawowy i nerwowo mięśniowy
• Układ nerwowy
• Poziom umysłowy
• Badanie per rectum: ocena stanu napięcia zwieraczy, ocena odbytnicy, gruczołu krokowego, zabarwienie stolca
amfalko