Szkic postępowania lekarskiego w kilnice ch. wewn. - Orłowski(1).doc

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Badanie przedmiotowe polega na badaniu ogólnego stanu chorego oraz stanu poszczególnych jego narządów.

VIII. NARZĄD KRĄŻENIA

1. Serce

a.              Oglądanie i obmacywanie okolicy sercowej; wypuklenia; tętnienia widoczne, wyczuwal­ne; uderzenie koniuszka sercowego (siedziba, rozległość, siła, częstość, miarowość, stosunek do okresów czynności serca i do danych opukowych, ruchomość); mruk koci;tarcie osierdzia; wstrząśnienia w dołku sercowym.

b.              Osłuchiwanie (w położeniu poziomym i pio­nowym oraz w ułożeniu na lewym boku badanego): na koniuszku serca, w drugim międzyżebrzu tuż przy mostku po prawej i po lewej stronie, w miejscu przyczepu piątego prawego żebra do mostka, na mostku na poziomie przyczepu trzecich żeber, na rękojeści mostka, w miejscu przyczepu trzeciego i czwartego lewego żebra do mostka oraz w trzecim lewym międzyżebrzu przy mostku; w razie stwierdzenia szmeru skurczowego na tętnicy głównej osłuchiwanie serca uzupełnia się osłuchiwaniem prawego obojczyka, ostatniego kręgu karkowego oraz prawego wyrostka łokciowego; osłuchiwanie drugiego prawego międzyżebrza przy mostku oraz rękojeści mostka w poło­żeniu pionowym badanego z rękoma założonymi na głowę.

Badanie serca osłuchiwaniem przeprowadza się w spo­koju i po ruchach badanego.

Osłuchiwaniem bada się: tony serca, ich głośność, (zwłaszcza zmiany głośności poszczególnych tonów), miarowość, częstość na minutę, dźwięczność, stosunek przerw między tonami; szmery: siedziba, głośność, miejsce o naj­większej głośności, charakter szmeru, stosunek do okre­sów czynności serca, do oddychania i do zmiany położe­nia ciała badanego, stałość, przewodnictwo, tarcie osier­dziowe.

1.                  Naczynia krwionośne

Tętnice

a.              Oglądanie: tętnienie tętnic obwodowych (pro­mieniowych, ramiennych, zgięcia łokciowego, udowych, grzbietowych stopy i in.), tętnienie we wcięciu szyjnym nadmostkowym.

b.              Obmacywanie: siedziba tętnic promieniowych, stan ścian tętnic promieniowych, zgięcia łokciowego, ramiennych, skroniowych, udowych, grzbietowych stopy, piszczelowych tylnych; ściana: prostolinijna, wężykowata, cienka, zgrubiała, gładka, nierówna, sprężysta, twarda; tętno i jego właściwości w spokoju i po ruchach badanego: częstość (tętno prawidłowo częste, przyspieszone, zwol­nione), miarowość, wysokość fali tętna (prawidłowa, tętno wielkie, małe, nitkowate), chybkość (tętno chybkie, leni­we, o chybkości prawidłowej), napięcie (twarde, miękkie, drutowate, dwubitne), jednakowość w obu tętnicach jednoimiennych; tętnienie wyczuwalne we wcięciu szyj­nym nadmostkowym.

c. Osłuchiwanie: tętnicy szyjnej (między przy­czepami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz do wewnątrz od niego na poziomie chrząstki tarczowatej), tętnicy podobojczykowej (nad obojczykiem na zewnątrz od przyczepu mięśnia mostkowo-obojczykowo--sutkowego oraz pod środkiem obojczyka), tętnicy ramiennej, promieniowej, udowej i grzbietowej stopy; tętnic nerkowych w nadbrzuszu i okolicach lędźwiowych.

Żyły

a.              Oglądanie i obmacywanie żył szyjnych i innych części ciała: wypełnienie, zakrzepy, tętnie­nie oddechowe, tętno żylne: udzielone, dodatnie, uje­mne.

b.              Osłuchiwanie: szmer w opuszce żyły szyjnej. Tętno tętniczek włosowatych na paznokciach, czole,

źrenicach, języku.

IX. JAMA BRZUSZNA

(bada się w położeniu poziomym na wznak i na bokach, w położeniu pionowym i w pionowym z pochyleniem ku przodowi).

A. Narząd trawienia

1.              Oglądanie: kształt brzucha (wysklepienie, rów­nomierność wysklepienia, brzuch wzdęty, zapadnięty, obwisły, zmiany kształtu w różnych położeniach ciała); stan pępka, uboczne krążenie krwi w powłokach (w okolicy pępka, w bocznych częściach brzucha); blizny; tętnienia; ruchy robaczkowe; guzy.

2.              Orientacyjne  obmacywanie  brzucha i narządów brzusznych: rozstępy, przepukliny, stan kresy białej, napięcie powłok brzusznych (rozlane, ograniczone), ruchy robaczkowe, guzy, chełbotanie (prawdziwe, rzekome), bolesność uciskowa (rozlana, ograni- czona, przenośna); objaw Blumberga. Badanie wątroby, śledziony, okrężnicy, nadbrzusza, punktu MacBurneya

i okolicy rzutu jelit cienkich.

Obmacywanie wątroby i śledziony ma za zadanie oznaczyć siedzibę narządu, rozmiar i kierunek jego powiększenia, cechy jego brzegu (ostry lub tępy, gładki lub guzowaty), zbitość, stopień jej równomierności, bolesność, chełbotanie, tarcie. Zwraca się też uwagę, czy nie ma tętnienia udzielonego wątroby, tętna komorowego wątroby.             

Po zbadaniu wątroby bada się okolicę pęcherzyka żółciowego co do bolesności uciskowej oraz co do obrony mięśniowej. Jeżeli pęcherzyk wyczuwa się, oznacza się nadto jego wielkość i cechy (gładki, guzowaty, miękki, twardy, napięty, bolesny).

Obmacywanie trzustki (w pozycji na wznak, na bokach oraz z podparciem okolicy lędźwiowej kręgo­słupa) ma za zadanie wykrycie jej bolesności oraz stwier­dzenie obecności ewentualnych guzów.

Okrężnicę bada się na całej przestrzeni w kolejno­ści następującej: okrężnica esowata i okrężnica zstępują­ca, okrężnica poprzeczna i kątnica, po czym bada się odcinek kątniczy jelita krętego i wyrostek robaczkowy. Badanie ma za zadanie oznaczyć siedzibę każdej części okrężnicy, kształt, rozmiar, ruchomość, bolesność miejs­cową i przenośną, cechy ściany jelita, jego zawartość.

Badania uzupełnia się badaniem odbytnicy w po­łożeniu badanego pionowym z pochyleniem ku przodowi, bocznym z dolnymi kończynami zgiętymi w stawach udowych i kolanowych. Zwraca się uwagę na stopień wypełnienia bańki odbytnicy, wewnętrzne guzy krwaw­nicze, polipy, zwężenia, owrzodzenia, bolesność. Równo­cześnie bada się stan gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, a u kobiet macicy. Badanie uzupełnia się oglądaniem pozostałości na palcu (śluz, ropa, krew, pasożyty) oraz oglądaniem odbytu.

3. Opukiwanie. Odgłos opukowy w liniach prze­dłużonych środkowych obojczykowych, pośrodkowej ciała i w poprzecznej pępkowej (w razie stwierdzenia stłumienia należy wyjaśnić, czy jego obszar zmienia się wraz ze zmianą położenia ciała); dolna granica wątroby w linii przedłużonej  środkowej  obojczykowej  praweji w linii pośrodkowej ciała; opukiwanie śledziony: bolesność opukowa, szczególnie w nadbrzuszu; oklepywanie prawego podżebrza w okolicy rzutu pęcherzyka żółcio­wego.

4. Osłuchiwanie   (w razie potrzeby połączone z opukiwaniem). Kruczenie, tarcie otrzewne.

W razie wykrycia guza w jamie brzusznej badanie ma na celu wyjaśnienie jego siedziby, stosunku do łuku żebrowego, spojenia łonowego i dużych narządów brzu­sznych (wątroby, śledziony, macicy), kształtu, jego zmiany w różnych położeniach badanego i w różnym czasie, rozmiar, obecność lub nieobecność pętli przewodu pokar­mowego przed nim (charakter odgłosu opukowego w jego zakresie), ruchomości oddechowej, palpacyjnej i zależnej od zmiany półcienia ciała badanego: Nadto bada się stan powierzchni guza, jego zbitość, bolesność i inne cechy (np. tętnienie).

Uwaga. Ze stanowiska klinicznego przez miano „guz w jamie brzusznej" rozumie się wszelki twór wyczuwalny w jamie brzusznej, którego w odpowiednim miejscu normalnie nie ma. I tak guzem w jamie brzusznej jest powiększona wątroba, a nawet nie powiększona, lecz opadnięta, odźwiernik lub pętla jelitowa w stanie kurczu, pętla jelita wzdęta itd.

B. Narząd moczowy

Nerki i miedniczki nerkowe

1. Oglądanie: wypuklenie okolicy nerkowej z tyłu, wypuklenie podżebrza, obrzęk okolicy nerkowej itp.

2.          Obmacywanie w położeniu pionowym z po­chyleniem ku przodowi, poziomym na wznak, na bokach: kształt guza, rozmiar i jego zmienność, kierunek powięk­szenia się, stosunek do łuku żebrowego, zbitość, gładkość, ruchomość, bolesność, stopień opadnięcia nerki rucho­mej; bolesność okolicy nerki przy obmacywaniu i przy wstrząśnięciach.

3.          Oklepywanie okolicy nerkowej dla wykrycia bolesności.

Pęcherz moczowy

              Obmacywanie i opukiwanie nad spojeniem łonowym: w razie stwierdzenia guza bada się stan pęche­rza po oddaniu moczu.

X. NARZĄDY PŁCIOWE

U mężczyzn bada się stan prącia, moszny, jąder, najądrzy i powrózka nasiennego; u kobiet - przeprowa­dza się specjalne badanie ginekologiczne.

XII. UKŁAD NERWOWO-MIĘŚNIOWY

1.              W zakresie czucia: czucie dotyku, bólu, tem­peratury (zimna, ciepła), czucie głębokie.             

2.              W zakresie narządów ruchu: ruchy poszczegól­nych mięśni (czynne, bierne), porażenia, drżenia, zborność ruchów, kurcze, drgawki, chód, objaw Romberga.

3.0 d r u c h y: kolanowe, skokowe i in., klonus rzepki, stopotrząs; skórne (podeszwowe, brzuszne i in.); z błon śluzowych (spojówkowy, rogówkowy, gardłowy, pod­niebienny); zmiany odżywcze skóry, tkanki podskórnej, włosów, paznokci, mięśni, zaburzenia naczynioruchowe, zaburzenia oddawania moczu i stolca.

XIII. WYWIADY UZUPEŁNIAJĄCE

o dotychczasowym przebiegu i leczeniu choroby, jeżeli niezbędność tego wynika z badania.

XIV. BADANIA DODATKOWE PODSTAWOWE

Niektóre badania dodatkowe mają w poszczególnych przypadkach duże znaczenie dla rozpoznania, rokowania i leczenia. Są to tzw. badania dodatkowe podstawowe. Powinno się je wykonać zaraz po badaniach wyżej wymienionych. I tak w przypadku podejrzanym o śpiącz­kę cukrzycowa bada się niezwłocznie, czy mocz zawiera cukier, aceton i kwas acetooctowy oraz oznacza stężenie cukru we krwi; w przypadku podejrzanym o białaczkę — skład morfologiczny krwi, w przypadku nasuwającym podejrzenie w kierunku choroby nerek — mocz oraz stężenie kreatyniny w surowicy itd.

ROZPOZNANIE

Po badaniu podmiotowym i przedmiotowym prze­chodzimy do rozpoznania choroby. Opieramy je na dokładnej analizie danych badania podmiotowego i przedmiotowego biorąc pod uwagę podobieństwo (diagnosis per similitudinem) zespołu objawów do obrazu klinicznego pewnej choroby. Rozpoznanie powinno od­zwierciedlać stan podstawowej choroby, czynniki, które ją wywołały, jeżeli da się je stwierdzić oraz zmiany w innych narządach.

Przykładem takiego rozpoznania może być rozpo­znanie następujące: „insufficientia circulatoria relatwa chronica cardiaca (dilatatio cordis, tachyarrhythmia per-petua, cyanosis diffusa, dyspnoe, anasarca extremitatum inferiorum, hyperaemia hepatis et renum passiva, bronchitis venostatica) in indiuiduo cum myopathia angiogenes atąue cum arteriosclerosi diffusa subseąuente emaciatione: labor physicus excessivus per multos annos, abusus in Baccho per decem annos, nicotinismus fere per uiginti annos". Takie rozpoznanie jest indywidualne, umożliwiające wyrobienie sobie głębszego pojęcia o zmianach chorobowych w ba­danym ustroju

...