historia oler irena.docx

Iwona Dachowska

Grupa  4

Historia choroby

Nazwisko i imię chorego  Oler Irena             

Wiek    53lata

Rozpoznanie:               POChP

1.Główne dolegliwości: duszności

                                               kaszel

2. Przebieg choroby:

Chora lat 53 przyjęta do kliniki z powodu kaszlu, duszności. Leczona od 1988r. z powodu astmy oskrzelowej, później POChP. Od 1988r. pod kontrolą Poradni Pulmonologicznej 10-krotnie hospitalizowana w tutejszej Klinice. Obecnie pacjentka bierze udział w programie lekowym (Thiotropium/Salmeterol). Chora posiada II grupę inwalidzką.

3. Badanie podmiotowe

Układ krążenia: Chora nie zgłasza bólów w klatce piersiowej ani w spoczynku ani po wysiłku. Okresowo pojawiają się napadowe kołatania serca trwające kilka do kilkunastu minut. Wieczorem pojawiają się obrzęki na kończynach dolnych.

Układ oddechowy: Od 88r. Astma, POChP. Występuje kaszel, duszności.

Układ pokarmowy: Brak utraty masy ciała, bólu brzucha, wymiotów, nudności, utrudnionego połykania. Występują wzdęcia oraz zaparcia.

Układ moczowo- płciowy: Mocz o prawidłowym wyglądzie i  barwie. Od kilku lat nietrzymanie moczu- zaplanowany zabieg operacyjny. Pacjentka podaje występowanie złogów w nerkach. Od 5lat pacjentka nie miesiączkuje, wcześniej miesiączki regularne obfite. W okresie 5lat przed ostatnią miesiączką z powodu obfitych krwawień kilkakrone łyżeczkowanie jamy macicy.

Układ ruchu: Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa oraz stawów kolanowych. Występują rwące bóle w/w stawów.

Układ nerwowy:  Pacjentka neguje występowanie bólów i zawrotów głowy. Nie zgłasza zaburzeń czucia ani osłabienia po jednej ze stron ciała. Nie występują zaburzenia mowy ani widzenia. Nerwica. Drżenia rąk. Pacjentka podaje występowanie okresowo „migotań przed oczami”, oraz zaczerwienie gałek ocznych głównie rano.

Skóra: Wysypka, świąd- chora neguje. Na karku po lewej stronie blizna po usunięciu kaszaka. Pacjentka podaje, że w dzieciństwie była leczona z powodu łuszczycy. W 2008r usunięcie łagodnego guza piersi lewej. Zwięksozna potliwość.

Używki:

Papierosy - pali ok 20 papierosów dziennie a okresami kilkumiesięcznych przerw

Alkohol - sporadycznie

Kawa – 2x dziennie

Wywiad rodzinny:

Ojciec- umarł z powodu raka płuc (50lat)

Matka- gruźlica zmarła na zawał

Siostra- zmiany reumatyczne na kończynach

Babcia- jaskra

Przebyte choroby:

Choroby wieku dziecięcego- świnka (+)

                                                    odra (-)

                                                    ospa wietrzna (-)

                                                    koklusz (-)

                                                    różyczka (+)

WZW (-)

Padaczka (-)

Gruźlica (-)

Ostatnio przyjmowane leki:

Ventolin

Leki z programu (Thiotropium/Salmeterol)

4.  Badanie przedmiotowe

Stan ogólny pacjentki dobry, pacjentka przytomny i świadomy (zorientowana, co do swojej osoby, otoczenia, miejsca i czasu). Ułożenie ciała pacjentki dowolne. Stan odżywienia dobry. Skóra zabarwiona prawidłowo - bladoróżowa, elastyczna, ciepła, aksamitna, wilgotna. Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo. Śluzówki wilgotne. Na karku po lewej stronie widoczna blizna po usunięciu kaszaka. Na lewej piersi wciągnięta, zaczerniona brodawka sutkowa, obok niewielka blizna po usunięcu guza. Obrzęków nie stwierdzam. Sinicy nie stwierdzam.

Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niebolesne, niepowiększone. Głowa średniomiarowa, symetryczna. Gałki oczne symetryczne, osadzone prawidłowo. Źrenice równe prawidłowo reagujące na światło, zbieżność i nastawienie. Ruchomość pełna. Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa ujemne. Spojówki różowe, twardówki białe. Pacjentka używa okularów do czytania. Nos kształtny, symetryczny, drożny. Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetrycznie. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty. Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Wargi czerwone. Dziąsła prawidłowe. Język symetryczny, ruchomy. Migdałki niepowiększone.

Szyja bolesna, o pełnej ruchomości. Gruczoł tarczowy wyczuwalny. Tętno na tętnicach szyjnych dobrze wyczuwalne, symetryczne po obu stronach, dobrze wypełnione.

Klatka piersiowa symetryczna o prawidłowej ruchomości oddechowej częstość oddechów 18/min. Osłuchowo nad polami płucnymi oszmer pęcherzykowy prawidłowy.

Tor oddechowy piersiowy, drżenie piersiowe symetryczne niewzmożone.

Granice płuc:

w liniach                                          płuco prawe                            płuco lewe

przymostkowej                            V                                          IV               

środkowo-obojczykowej              VI                                          VI

pachowej                                          VII                                          IX

łopatkowej                                           X                                          X międzyżebrze.

Granice serca:

-względne: prawa- prawa linia przymostkowa

                                        lewa- 1,5cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej

       górna- III przestrzeń międzyżebrowa

              -bezwzględne: górna- dolny brzeg IV chrząstki żebrowej

                                          prawa- lewy brzeg mostka od IV do VI żebra

                            lewa- między linią przymostkową a środkowo-obojczykową lewą

od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej

Serce. Okolica przedsercowa niezmieniona. Uderzenie koniuszkowe słabo wyczuwalne zlokalizowane w V przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej na obszarze opuszek dwóch palców, prawidłowe. Rytm serca miarowy (regularny), o częstości 60 uderzeń na minutę. Tony serca głośne, prawidłowe, zwarte i prawidłowo zaakcentowane. Szmerów patologicznych nie stwierdzam. Ciśnienie tętnicze 100/60mmHg. Tętno zgodne z czynnością serca, miarowe o prawidłowym wypełnieniu, amplitudzie, napięciu i symetryczności.

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny. Pępek niezmieniony. Ruchy perystaltyczne prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie. Brzuch niebolesny, patologicznych oporów mięśniowych nie stwierdzam. Wątroba powiększona, wyczuwalna 2cm poniżej łuku żebrowego o prawidłowej spoistości, gładkim brzegu. Śledziona niewyczuwalna.
Objawy:
              Blumberga (-)
              Jaworskiego (-)
              Rovsinga (-)
              Chełmońskiego (-)
              Goldflama (-)
W układzie kostno-stawowym zniekształceń, ani zaników nie stwierdzam. Tętno symetryczne na obu kończynach miarowe, dobrze wypełnione i napięte. Ruchy czynne i bierne prawidłowe. Siła mięśniowa prawidłowa. Objawy oponowe ujemne.

5.Badania dodatkowe:

Badania biochemiczne w surowicy:

Gazometria: