ankieta.pdf

Ankieta dla Pacjenta Imię i nazwisko .................................................................... wiek ........ Data: .........................

Czy miałeś któreś z wymienionych niżej objawów choroby ? (zaznacz znakiem ” x ” właściwe pola)

Ukąszenie przez kleszcza

Rumień wędrujący (pierścień)

Czerwone plamki na dużej powierzchni

Liniowe, czerwone smugi

OBECNE NASILENIE

CZĘSTOTLIWOŚĆ

Lp.

OBJAW *

LEKKI UMIARKOWANY SILNY

CZASAMI CZĘSTO

STALE

1 Stale nabrzmiałe węzły chłonne

2 Ból gardła

3 Gorączki / temperatura obniżona min. ºC

max. ºC

4 Bolące podeszwy, zwł. do południa

Bóle stawów

5 Palce rąk, nóg

6 Kostki, nadgarstki

7 Kolana, łokcie

8 Biodra, ramiona

Obrzęk stawów

9 Palce rąk, nóg

10 Kostki, nadgarstki

11 Kolana, łokcie

12 Biodra, ramiona

13 Niewyjaśnione bóle kręgosłupa

14 Sztywność stawów, kręgosłupa

15 Bóle lub skurcze mięśni

16 Wyraźne osłabienie mięśni

17 Skurcze, drgania mięśni twarzy

lub innych

18 Zmieszanie, trudności z myśleniem

Trudności z koncentracją,

czytaniem, przyswajaniem nowych

informacji

20 Szukanie słów, zapominanie nazw

Zapominalstwo, zła pamięć

krótkoterminowa, brak uwagi

Dezorientacja: gubienie się,

chodzenie w niewłaściwe miejsca,

potrącanie przedmiotów

23 Błędy w mowie, niewłaściwe wyrazy,

przejęzyczenia

24 Wahania nastroju, drażliwość,

wybuchy złości, depresja

25 Niepokój, ataki lęku

Psychozy (halucynacje, złudzenia,

paranoja, psychoza dwubiegunowa),

agresja

27 Drżenia, dreszcze

28 Ataki padaczkowe, niedowłady

29 Bóle głowy

30 Nadwrażliwość na światło

31 Nadwrażliwość na dźwięki

32 Widzenie: podwójne, zamazane,

ruchome punkty, łzawienie oczu

33 Ból ucha

* niepotrzebne skreślić

str. 1 z 2

OBECNE NASILENIE

CZĘSTOTLIWOŚĆ

Lp.

OBJAW *

LEKKI UMIARKOWANY SILNY

CZASAMI CZĘSTO

STALE

Słuch: brzęczenie, dzwonienie,

szum, słuch osłabiony

Nasilona choroba lokomocyjna,

zawroty głowy, zataczanie się

Utrata równowagi, uczucie “upicia

się”, brak precyzji ruchów

Oszołomienie, chwiejność,

nieodparta potrzeba usiądnięcia lub

położenia się

Odczucia swędzenia, drętwienia,

pieczenia lub kłucia, nagłe ostre

bóle, nadwrażliwość skóry

39 Niewyjaśnione zmiany skórne

40 Paraliż twarzy (paraliż Bella)

41 Trzeszczenie, sztywność, bóle

karku

42 Znużenie, zmęczenie, słaba

wytrzymałość

43 Bezsenność, sen przerywany,

wczesne budzenie się

44 Zbyt długi sen nocny

45 Drzemki w ciągu dnia

46 Niewyjaśniony wzrost wagi

47 Niewyjaśniona utrata wagi

48 Niewyjaśniona utrata włosów

49 Ból w okolicach genitaliów

50 Niewyjaśnione nieregularne

menstruacje

51 Niewyjaśnione wytwarzanie mleka,

ból piersi

52 Podrażnienie lub nieprawidłowa

praca pęcherza, nietrzymanie moczu

53 Zaburzenia erekcji

54 Utrata popędu seksualnego

55 Żołądek: mdłości lub wymioty

56 Zgaga, ból żołądka

57 Zaparcia

58 Biegunki

59 Bóle w dole brzucha, skurcze

60 Szmery w sercu lub wypadanie

zastawki

61 Bicia serca, skoki pulsu

62 “Blok serca” w EKG

63 Bóle w ścianie klatki piersiowej,

ból żeber

64 Przepełnienie zatok, ranny “katar”

65 Brak tchu, “głód powietrza”,

niewyjaśniony chroniczny kaszel

66 Nocne poty

67 Nadmierna reakcja i silniejszy kac

po alkoholu

68 Objawy powracają co 4 tygodnie

69 Postępująca niepełnosprawność

* niepotrzebne skreślić

str. 2 z 2

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: