PROTOKÓŁ

z kontroli problemowej/wycinkowej stanu bezpieczeństwa i higieny pracy

w ...................................................................................................................................

                                    (nazwa i adres kontrolowanego zakładu pracy)

przeprowadzonej w dniu ...............................................................................................

przez ........................................................................................... – inspektora ds. bhp

przedstawiciela .............................................................................................................

(nazwa i adres firmy)

Kontrolę przeprowadzono w obecności: .......................................................................

.......................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz funkcja pełniona w kontrolowanym zakładzie pracy)

Stan zatrudnienia ogółem ............. w tym: kobiet ............. młodocianych ..................

1.     Zakres kontroli: .......................................................................................................

................................................................................................................................

2.     Realizacja wykonanych zaleceń, poleceń i wniosków organów nadzoru i kontroli oraz zaleceń własnych: ...........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................. W czasie kontroli stwierdzono:................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................

3.     Wydane zalecenia pokontrolne:
..................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................                    .................................................................

       (imię, nazwisko i podpis                                                                           (imię, nazwisko i podpis

           inspektora ds. bhp)                                                          przedstawiciela kontrolowanego zakładu)                                         

.......................................                                                                              ............................

         (miejscowość)                                                                                                              (data)

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