Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wskutek występujących zagrożeń.PDF

(39 KB) Pobierz
ANH 18 0103.indd
Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 18
Marzec 2007
www.specjalistadsbhp.pl , hasło: PIP
Dokumentacja bhp
A
......................................................................... ........................................................................
(oznaczenie pracownika) (miejscowo i data)
B
C
D
E
F
G
H
Zawiadomienie przeoonego
o powstrzymaniu si pracownika od wykonywania pracy
wskutek wystpujcych zagroe *
I
J
K
Do ........................................................................................
(oznaczenie przeoonego)
L
Informuj, e w dniu ..................................... r. o godzinie ....... powstrzymaem si od wykonywania mojej pracy na
stanowisku ................................................................................ w dziale ........................................................................,
poniewa warunki jej wykonywania nie odpowiadaj przepisom bhp i stwarzaj bezporednie zagroenie mojego
ycia lub zdrowia, a take stanowi niebezpieczestwo dla innych osób (art. 210 § 1 Kodeksu pracy).
Ł
M
N
........................................................................
(podpis pracownika)
O
P
R
S
Ś
T
U
W
Z
Ź
* – informacja ta moe by równie przekazana przeoonemu telefonicznie lub ustnie
Ż
19231660.001.png 19231660.002.png
Zgłoś jeśli naruszono regulamin