........................................................
(nazwa i adres pracodawcy,w którego zakładzie pracy stwierdzono chorobę zawodową)
Zawiadomienieo skutkach choroby zawodowej
Adresat:
1. Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi,
2. Państwowy wojewódzki inspektor sanitarny Państwowej Inspekcji Sanitarnej w.............................
Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:
(numer identyfikacyjny– REGON pracodawcy)
Województwo:
............................................
Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej:
..............................................................
NIE WYPEŁNIAĆ
1. .................................... 2. ................................... 3. ....................................
(imię i nazwisko chorego) (płeć – M lub K) (data urodzenia)
4. .....................................................................................................................
(adres chorego)
5. .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
(pełne rozpoznanie choroby zawodowej)
– pozycja w wykazie chorób zawodowych.................................................
6. Orzeczono okresową niezdolność do pracy:
NIE/TAK* na ile dni.................
7. Orzeczono okresową niezdolność do pracy z powodu choroby/czasowo
przeniesiono na inne stanowisko pracy: NIE/TAK*, na ile dni?:...............
8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu: NIE/TAK*,
w wysokości...%.
8.a Wypłacono jednorazowe odszkodowanie: NIE/TAK*.
8.b Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego chorobą zawodową: NIE/TAK*.
9. Przyznano rentę z tytułu częściowej/całkowitej* niezdolności do pracy spowodowanej skutkami choroby zawodowej: NIE/TAK*.
9.a Przyznano rentę szkoleniową: NIE/TAK*, na okres... miesięcy.
9.b Przyznano rentę okresową: NIE/TAK*, na okres... miesięcy.
9.c Przyznano rentę stałą: NIE/TAK*.
10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta/rencisty, bezrobotnego*.................................................................: NIE/TAK*.
........................................ ........................................
(data) (podpis)
* – niepotrzebne skreślić
0.
4.
Objaśnienia
Uwagi ogólne
1. Zawiadomienie wypełnia pracodawca zatrudniający pracownika, u którego stwierdzono chorobę zawodową po jego przystąpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy.
2. Formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem maszynowym i po sprawdzeniu przesłać do państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję w I instancji oraz do Zakładu Epidemiologii Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi, ul. Św. Teresy 8, 90-950 Łódź, skr. poczt. 199.
3. Pracodawca nie wypełnia prawego marginesu zawiadomienia, jest to miejsce na kod i w związku z tym nie należy dokonywać na marginesie żadnych zapisów.
4. W pole oznaczone Numer identyfikacyjny – REGON pracodawcy należy wpisać dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny REGON pracodawcy, który należy uzyskać podczas oceny warunków pracy przeprowadzonej u pracodawcy.
5. W pole oznaczone Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej należy wpisać kolejny numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym.
6. W pole oznaczone Województwo należy wpisać nazwę województwa, na terenie którego powstała choroba zawodowa.
7. W pole oznaczone Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej należy wpisać datę wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.
Uwagi szczegółowe
1. Pkt 5 – wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej.
2. Pkt 6 – wpisać liczbę dni niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową.
3. Pkt 7 – wpisać liczbę dni okresowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub przeniesienia na inne stanowisko pracy.
4. Pkt 8 – wpisać % uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
5. Pkt 8.a – wpisać wysokość jednorazowego odszkodowania wypłaconego w związku ze stwierdzeniem choroby zawodowej.
6. Pkt 8.b – zaznaczyć, czy przyznano świadczenia wyrównawcze w związku ze stwierdzeniem choroby zawodowej.
7. Pkt 9, 9.a–c – zaznaczyć, czy pracownikowi przyznano rentę z tytułu choroby zawodowej i podać, czy jest to renta z tytułu częściowej, czy całkowitej niezdolności do pracy oraz na jaki okres została przyznana.
1
wszystkolandia