Załącznik do rozporządzenia Ministra
Pracy i Polityki Społecznej z dnia
19 października 2007r. (poz.1455)
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE
PLACÓWKI OPIEKUŃCZO–WYCHOWAWCZEJ WSPARCIA DZIENNEGO
1. Wojewoda, do którego kierowany jest wniosek………………………………………………
...................................................................................................................................................
2. Nazwa podmiotu prowadzącego placówkę opiekuńczo–wychowawczą………..
..........................................................……………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………………..
3. Forma prawna podmiotu prowadzącego....................................................................................
4. Siedziba podmiotu prowadzącego (adres, telefon, faks)...........................................................
5. Nazwa placówki opiekuńczo–wychowawczej.....................................................
......................................................................………………………………………………….
6. Adres placówki opiekuńczo–wychowawczej........................................................
………………………………………………………………………………
7. Typ placówki opiekuńczo–wychowawczej..........................................................
8. Liczba miejsc w placówce.........................................................................................................
9. Opis warunków lokalowych......................................................................................................
..............................................................................…………………………………………….
……………………………………………………………………………………….……......
.......................................................................…………………………………………………
10. Opis organizacji pracy w placówce opiekuńczo-wychowawczej………………
11. Informacja na temat dotychczasowych doświadczeń w organizowaniu opieki nad dzieckiem
………………………………………………………………………………………………...
12. Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracowników zatrudnionych w placówce opiekuńczo–wychowawczej…………………………………………………………………..
13. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień w zakresie tworzenia i działalności placówki opiekuńczo–wychowawczej
imię i nazwisko……………………………………………………………………………….
adres zamieszkania ...................................................................................................................
numer PESEL* ..........................................................................................................................
numer telefonu w miejscu zamieszkania ..................................................................................
14. Dane osoby, która będzie kierowała placówką
imię i nazwisko………………………………………………………………………………
numer PESEL *.........................................................................................................................
………………………………. …………………………………..
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej wniosek)
Załączniki:
1) .............................................................. 4) ..............................................
2) ............................................................. 5) ..............................................
3) ............................................................. 6) ..............................................
* w przypadku jego braku nazwa i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
GosiaS15