jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym.pdf

K atarzyna F eniK • Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym? Wybrane elementy

pracy terapeutyczneJ z dzieckiem Wykorzystanym seksualnie

K atarzyna F eniK

Fundacja Dzieci Niczyje

Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym?

Wybrane elementy pracy terapeutycznej

z dzieckiem wykorzystanym seksualnie

Autorka artykułu dzieli się doświadczeniem prowadzonej terapii z dziećmi wykorzystywany-

mi seksualnie. Praktycznie pokazuje, jakie elementy diagnozy potrzebne są do zaplanowania

terapii. Opisuje schematy poznawcze towarzyszące doświadczanej traumie oraz obraz PTSD

(zespołu stresu pourazowego). Artykuł pokazuje, jak można rozumieć emocje dziecka-oiary

wykorzystywania seksualnego i jak wykorzystać tę wiedzę do pracy terapeutycznej z dziećmi

z urazami psychicznymi.

onsekwencje, jakie ponosi dziecko

w wyniku doświadczenia wyko-

rzystywania seksualnego, można

rozpoznać w jego funkcjonowaniu po-

znawczym, emocjonalnym i behawioral-

nym. Terapeuta pracujący z dziećmi, które

były wykorzystywane seksualnie, poznaje

podczas diagnozy obszary, w których dzie-

ci doznały urazów.

Każda forma doświadczenia wykorzysty-

wania seksualnego dziecka jest inna, a skut-

ki takich przeżyć są nieprzewidywalne.

W pierwszej fazie leczenia terapeuta

dokonuje diagnozy, rozpoznaje objawy,

które pojawiły się u dziecka, mierzy ich

rozległość, odnajdując ślady po traumie

w psychice dziecka. Część objawów pocho-

dzi z urazu psychicznego, jakiego doznało

dziecko, inne mogą być efektem dotych-

czasowych dysfunkcji relacji z ludźmi, np.

nieprawidłowych relacji z rodzicami, opie-

kunami.

Trauma, czyli uraz psychiczny, powstaje

na skutek silnego przeżycia spowodowa-

nego udziałem, jako świadek bądź bezpo-

średnia oiara, w wydarzeniu o charakterze

katastrofy. Do wydarzeń tych należą klę-

ski żywiołowe, katastrofy spowodowane

przez człowieka (zamachy, uprowadzenia),

groźne wypadki oraz doświadczanie prze-

mocy.

Trauma powoduje utratę bezpieczeń-

stwa, uczucie bezradności i zburzenie

dotychczasowego porządku, co wywołu-

je przeświadczenie o braku możliwości

poradzenia sobie z sytuacją. Zespół myśli

i emocji pojawiających się po wydarzeniu

traumatycznym wpływa na zachowanie

dziecka. Pojawiające się myśli i emocje są

bardzo nieprzyjemne, są dość wyraźnym

wspomnieniem przeżytych doświadczeń

– naturalnie więc człowiek stara się unikać

tych odczuć. W efekcie dziecko znajduje się

w pułapce, próbując nie odczuwać tych

Dziecko krzywdzone • nr 16/2006

K atarzyna F eniK • Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym? Wybrane elementy

pracy terapeutyczneJ z dzieckiem Wykorzystanym seksualnie

trudnych emocji blokuje je i nie daje sobie

możliwości ich przepracowywania. Trwa

więc nadal w napięciu z powodu ich od-

czuwania. Gdyby udało mu się zwolnić

blokadę, natężenie tych emocji nie byłoby

tak silne.

Doświadczenie wykorzystywania seksu-

alnego często jest dla dziecka czymś eks-

tremalnym, przekraczającym swym roz-

miarem zwykłe cierpienia. Możliwości

rozumienia tego wydarzenia przez dzieci

są niewielkie. Nawiązując relacje społecz-

ne, są w tych kontaktach bardzo ufne, nie

przewidują nadużycia ich zaufania. Emocje

dzieci mają zazwyczaj duże natężenie, a ich

procesy poznawcze nie są jeszcze na tyle

sprawne, aby uporządkować natłok emocji,

dlatego też trudności emocjonalne często

demonstrowane są w ich zachowaniu.

Oprócz napięcia i pobudzenia psychoru-

chowego możliwego do zaobserwowania

w zachowaniu dziecka czy zmiany w co-

dziennym funkcjonowaniu, skutkiem wy-

korzystywania seksualnego są zaburzenia

po stresie traumatycznym. W psychiatrii

klasyikuje się takie zaburzenie jako PTSD

– post-traumatic stress disorder , czyli zespół

stresu pourazowego (zaburzenia stresowe

pourazowe). Jest ono deiniowane przez

Podręcznik Diagnostyczny i Statystyczny

DSM-IV oraz Klasyikację zaburzeń psychicz-

nych i zaburzeń zachowania ICD-10 jako jed-

nostka chorobowa.

W PTSD przeżyte wydarzenie powraca

w postaci snów, natrętnych wspomnień,

zwłaszcza w chwilach zadumy czy też

wypoczynku, jest ponownie przeżywane

w postaci myśli, obrazów, dźwięków, za-

pachów, pojawiają się krótkie wtargnięcia

tychże wspomnień (lashbacks) . Tym obja-

wom towarzyszy pobudzenie izjologiczne,

problemy ze snem, relaksem, koncentracją

uwagi, nieobecne przed urazem. Występuje

także uporczywe unikanie bodźców zwią-

zanych z traumą, odrętwienie psychiczne.

Diagnoza PTSD była stosowana w psy-

chiatrii od 1980 r. Wtedy jeszcze niewiele

wiedziano o PTSD u dzieci i młodzieży, ja-

kie zdarzenia wywołuje ten zespół oraz jak

wygląda jego obraz u dziecka, które było

wykorzystywane seksualnie.

Istnieją trzy główne czynniki wpływają-

ce na wystąpienie PTSD u dzieci (Friedrich

1995):

– siła traumatycznego wydarzenia,

– reakcja rodziców na tę sytuację (wspar-

cie rodziców i poziom ich niepokoju – reak-

cja wskazująca na to, że sytuacja ta nie jest

tak bardzo zagrażająca odsuwa możliwość

wystąpienia PTSD u dziecka),

– izyczna „odległość” od wydarzenia.

PTSD to jedna z możliwych reakcji na

traumatyczne wydarzenie. Inne, częste

skutki traumy, to wystąpienie emocji o du-

żym natężeniu – silny strach, niepokój, lęk,

napięcie emocjonalne. Każda z tych emocji

w skrajnym nasileniu powoduje trudności

w codziennym funkcjonowaniu dziecka.

PTSD to ślad, dowód na dobrą pamięć

wydarzenia urazowego u dzieci (Maru-

szewski 2005).

Traumatyczne wydarzenia wywołują lęk

przed ponownym zranieniem. Koncentracja

na szczegółach otoczenia pozwala odwró-

cić uwagę od bólu oraz unikać w przyszło-

ści miejsc podobnych do tego, gdzie miało

miejsce zdarzenie, które mogłyby zagrażać

ze względu na możliwość zranienia, czy to

przez przywoływanie wspomnień, czy też

przez stwarzanie realnego zagrożenia. Te

treści natrętnych myśli, które pojawiają się

w obrazie przeżywanego PTSD, są obiek-

tem szczególnej troski w wielu metodach

terapii dzieci, które doświadczyły urazów.

Wiele badań poświęcono efektywności

metod leczenia dzieci po urazach trau-

matycznych. Najczęściej w psychoterapii

dzieci po urazach stosowane jest podejście

poznawczo-behawioralne. W tym podej-

ściu praca terapeuty bazuje na ujawnieniu

wydarzeń traumatycznych przez dziecko,

aby możliwa była praca terapeutyczna

polegająca na otwartej rozmowie z dzie-

ckiem. Metody pochodzące z psychoterapii

poznawczo-behawioralnej zawierają w sobie

techniki pracy z lękiem, niepokojem – re-

Dziecko krzywdzone • nr 16/2006

K atarzyna F eniK • Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym? Wybrane elementy

pracy terapeutyczneJ z dzieckiem Wykorzystanym seksualnie

laksacja, trening asertywności, korektę nie-

właściwych i zniekształconych myśli zwią-

zanych z traumą.

Choć kontrowersyjne wydaje się naraże-

nie dzieci na przeżywanie traumatycznych

wydarzeń, leczenie oparte na ujawnieniu

ma największe znaczenie w usuwaniu na-

trętnych wspomnień, lash-back’ów i kory-

gowaniu wykształconych na skutek trau-

my myśli i przekonań. Terapeuta uczy

dziecko, aby nie obawiało się wspomnień

o wydarzeniu po to, by wydarzenie urazo-

we zostało skontenerowane przez psychikę

dziecka.

Kontenerowanie wspomnień, przyję-

cie ich, pozwala na usunięcie niepokoju,

a w związku z tym pobudzenia psychoru-

chowego. Dzieci uczone relaksacji podczas

pojawiania się wspomnień koncentrują się

na relaksacji, a nie lęku przed pojawiający-

mi się nieprzyjemnymi obrazami.

Takie podejście opiera się również na

psychoedukacji: terapeuta, opowiadając jak

wygląda świat wewnętrznego przeżywa-

nia, oddaje dziecku możliwość „kontrolo-

wania” stanu psychicznego, wpływania na

pojawiające się myśli, emocje.

Skuteczne dla leczenia dziecka jest prze-

kazywanie rodzicom informacji o tym,

czym jest uraz psychiczny i jak przebiega

leczenie takich zranień. Rodzice współczu-

jący, pomagający dziecku w przejściu przez

trudny okres gojenia się ran psychicznych

stwarzają jednocześnie środowisko, w któ-

rym panuje przekonanie, że poprawa, wyle-

czenie i usunięcie cierpienia jest możliwe.

Istotna w leczeniu jest ta część pracy

terapeuty, która jest związana z rozpo-

znawaniem zniekształceń poznawczych,

błędnych schematów w myśleniu będących

wynikiem traumy, a równocześnie powo-

dujących wtórnie zranienia dziecka. Błęd-

ne przekonania posttraumatyczne u dzieci

pojawiają się w schematach myślowych,

silnych rozregulowanych emocjach i w za-

chowaniach.

Błędne schematy myślenia u oiar wyko-

rzystywania seksualnego to przekonania,

czasem nieuświadomione, objawiające się

w kilku różnych płaszczyznach. Trauma

zawsze skutkuje sposobem myślenia oiary

o sobie.

Przykład Rafała

Oto przykład pracy terapeutycznej i sche-

matu myśli jednego z pacjentów – 10-letniego

Rafała, który był świadkiem okrutnych gwał-

tów ojca na matce. Na skutek silnych przeżyć

i braku umiejętności poradzenia sobie z widzia-

nymi zachowaniami ważnych dla niego osób

Rafał odczuwał wiele trudnych uczuć, takich

jak złość, wstyd, lęk, napięcie emocjonalne. Jako

dziecko zaniedbywane emocjonalnie nie miał

blisko siebie dorosłych osób, którzy zajęliby się

jego emocjami - jedno z rodziców było oiarą,

drugie sprawcą. Po interwencji chłopiec traił

do rodziny zastępczej, gdzie zmusił do stosunku

analnego swego młodszego ulubionego kuzyna

i z tego powodu znalazł się pod opieką psycho-

loga. W trakcie diagnozowania jego zachowań

seksualnych mówił:

Rafał – Zrobiłem to, a teraz mam za swoje,

teraz już mogę masturbować się, ile chcę (...).

Terapeuta – Zasłużyłeś na karę za to, że

zgwałciłeś kuzyna?

R. – Zawsze potem płaczę.

T. – Czemu płaczesz?

R. – Bo to się nigdy nie skończy (...), i co z

tego, że się masturbuje (...), i tak ciągle o tym

myślę.

T. – Jaka to myśl?

R. – Że nigdy tego nie zapomnę. Mam czarne

serce (...).

Terapeuta w procesie leczenia dziecka

może teraz zająć się pracą nad nielogiczny-

mi myślami, schematami, które uruchamia-

ją emocje dziecka, a te powodują trudności

w wyjściu z pułapki: przypominam sobie

traumę – wzrasta natężenie emocji – próbu-

ję je odsunąć – nie udaje mi się – źle myślę

o sobie – źle się czuję – muszę się mastur-

bować, aby zmniejszyć napięcie związane

z tymi emocjami i tymi myślami.

Rafał był przekonany, że brał udział

w gwałtach na mamie. Tak odczuwał tę sy-

Dziecko krzywdzone • nr 16/2006

K atarzyna F eniK • Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym? Wybrane elementy

pracy terapeutyczneJ z dzieckiem Wykorzystanym seksualnie

tuację. Długo nie udawało mu się dotrzeć

do poczucia winy i odpowiedzialności,

które brał na siebie w związku z obserwo-

waniem przemocy na osobie jego matki.

Bezsilność spowodowała utożsamienie się

z osobą sprawcy. Pod wpływem emocji

podjął zachowania seksualne, które miały

w sobie duży poziom agresji, niespotykany

w jego zachowaniu. Świadomość charakte-

ru tego zachowania powodowała u niego

zwiększenie poczucia winy i nienawiść do

samego siebie. Mawiał do terapeuty: Pani

marnuje dla mnie czas, przecież inne dzieci po-

trzebują z panią pogadać .

Schemat myślenia o własnym udziale

oiary w wydarzeniu, to często obwinia-

nie się za to wydarzenie, za udział w nim.

Oiarom towarzyszy przekonanie, że mo-

gły zrobić coś, by nie doszło do wykorzy-

stywania. Szczególnie silne takie przeko-

nanie towarzyszy oiarom powtarzających

się traum o charakterze wykorzystywania

seksualnego.

Siła poczucia winy i odpowiedzialności

prowadzi do powstania ogromnego wsty-

du, który powoduje powstawanie mecha-

nizmów obronnych. Dysocjacja jest jednym

z mechanizmów obronnych, który chroni

dziecko przed przeżywaniem silnych emo-

cji. Trudność diagnostyczna i terapeutyczna

pojawia się w momencie, gdy dziecko, nie

chcąc przeżywać trudnych emocji, nieświa-

domie „rozszczepia się”, oddzielając myśli

od emocji, i tworzy taki sposób funkcjono-

wania, który dla niego samego jest trudny

do zrozumienia i powiązania ze skutkami

wykorzystywania seksualnego.

Jednym z przykładów takich mechani-

zmów jest chwilowe „odpłynięcie” wska-

zujące na utratę kontaktu z otoczeniem,

do złudzenia przypominające „zamyślenie

się”.

jęciach socjoterapeutycznych nakierowanych na

psychokorekcję zachowań dzieci z rodzin przemo-

cowych. Dziewczynka ujawniła fakt bycia oiarą

przemocy seksualnej ze strony ojca w momencie,

gdy pojawiło się zagrożenie powrotu do domu

ojca. By poradzić sobie z nagłym wyobrażeniem

powrotu do cierpienia i natężeniem dotychczas

zahamowanych emocji, jej psychika posłuży-

ła się dysocjacją. Dysocjacja wywoływała w jej

funkcjonowaniu nagłą zmianę ekspresji emocji.

Głos wydawany przez dziewczynkę zmieniał się

w nieartykułowane skrzeczenia, a wyraz twa-

rzy pełen był gniewu, po czym wszystko mija-

ło, a Kinga zachowywała się znowu normalnie,

kontynuując wątek i nie wiedząc o tej chwilowej

zmianie. Trudno było się oprzeć porównaniu

dziewczynki do rozgniewanego, przypartego

do muru zwierzęcia, wydającego dźwięki mają-

ce odstraszyć napastnika. Psychiatra ocenił tę

zmianę jako zaburzenia dysocjacyjne.

Praca terapeuty polegała na pomaganiu

dziewczynce w rozpoznawaniu pojawia-

jących się u niej emocji, dotychczas bar-

dzo zablokowanych i nieuświadamianych.

Najtrudniejszą emocją dla Kingi był lęk, bo

dotychczas radziła sobie z lękiem poprzez

podejmowanie agresywnych lub aspołecz-

nych zachowań. Widziała siebie jako kogoś,

kto radzi sobie w każdej sytuacji, potrai być

raczej sprawcą niż oiarą. Uświadomienie

jej wysokiego poziomu lęku, który miała

w sobie, wymagał dużej delikatności i dba-

łości o integralność emocjonalną dziecka.

Oddziaływanie myśli natrętnych, cha-

rakterystycznych dla przeżywanej traumy

i rozregulowanych emocji, ma charakter

sprzężenia zwrotnego. Intensywne pobu-

dzenie i emocje powodują powstawanie

myśli, że cierpienie jest niemożliwe do

przerwania, że jego przeżywanie nigdy się

nie skończy. W takich chwilach niezwykle

istotne jest szczególne zwrócenie uwagi

na zachowania autodestrukcyjne dzieci,

ponieważ pod wpływem pobudzenia i in-

tensywności emocji oraz natrętnych myśli

często dokonują samookaleczeń, podejmu-

ją próby samobójcze. Praca terapeutyczna

Przypadek Kingi

Kinga miała 13 lat, gdy była pacjentką jed-

nego z ośrodków zajmujących się udzielaniem

pomocy rodzinom doświadczającym przemocy.

W trakcie pobytu w ośrodku uczestniczyła w za-

Dziecko krzywdzone • nr 16/2006

K atarzyna F eniK • Jak dzieci radzą sobie z urazem psychicznym? Wybrane elementy

pracy terapeutyczneJ z dzieckiem Wykorzystanym seksualnie

z oiarami wykorzystywania seksualnego

to praca nad rozpoznawaniem błędnych

schematów poznawczych, destrukcyjnych

przekonań, uświadamianie ich i uczenie

zarządzania takimi pojawiającymi się my-

ślami i emocjami.

Terapeuta, pomagając dziecku myśleć, że

jest ono w stanie poradzić sobie z przygnia-

tającymi, silnymi emocjami – uczy, że me-

chanizmy ich powstawania można przewi-

dzieć. Odszukanie i omówienie nawet tych

najbardziej ukrytych myśli daje możliwość

rozpoznawania dysfunkcjonalnych schema-

tów myślenia, których dzieci używają na co

dzień. Schematy te mają w odczuciach dzie-

cka funkcje obronne – z ich pomocą dzieci

pozornie chronią się przed odczuwaniem

emocji, np. „zamrażając uczucia”.

Większość dzieci spotkanych w praktyce

klinicznej, które były oiarami wykorzysty-

wania seksualnego, demonstruje w zacho-

waniach zniekształcenia poznawcze.

Najczęściej spotykamy je w zachowaniach

autodestrukcyjnych – mogą być one prze-

jawem negatywnych myśli o sobie, obcią-

żania siebie za udział w nadużyciu. Na-

stoletnie dziewczęta wchodzące w kolejne

krótkotrwałe związki, których efektem jest

narastające przekonanie o swojej niewiel-

kiej wartości, długo nie rozpoznają pocho-

dzenia swoich zachowań. Przepracowanie

takich myśli musi zawierać w sobie roz-

poznawanie emocji towarzyszących tym

zachowaniom. Na początku pracy terapeu-

tycznej pacjent często nie umie powiązać

swoich zachowań z emocjami. Wtedy po-

mocna jest technika „odhaczania emocji”

– przypominanie sobie wszystkich znanych

określeń stanów emocjonalnych i przy każ-

dym sprawdzanie, czy to jest to, co się prze-

żywa: „Czy to złość? Czy to strach? A może

próba ukrycia wstydu?”

Terapeuta towarzyszy pacjentowi w pra-

cy nad emocjami, pokazuje, że odreagowa-

nie emocji to nadal płytki poziom radzenia

sobie z nimi. Pacjent uczy się rozpoznawa-

nia, nazywania i – co najważniejsze – ak-

ceptowania odczuwanych emocji.

Wiele małych dzieci natrętnie odtwarza

emocje – pokazują je w zabawie, stwarzają

podobne sytuacje do tych, w których cier-

piały i w ten sposób ciągle narażają się na

ponowne odczuwanie trudnych emocji.

Ważne jest zatem, aby terapeuta umiał

zauważać, że odtwarzane są właśnie emo-

cje, a nie samo wydarzenie. Powtarzalność

odtwarzanych emocji oznacza, że ich natę-

żenie jest zbyt silne, jak na możliwości psy-

chiki dziecka.

Wyznacza również kolejne zadanie do

planu terapii – terapeuta razem z dzieckiem

przechodzi przez wydarzenie, towarzysząc

mu w rozpoznawaniu i nazywaniu emocji,

co dla dziecka jest jednoznaczne ze zmianą

– może ono nareszcie nie tylko odreagowy-

wać, powtarzając doświadczanie trudnych

emocji, ale – co najważniejsze – zrozumieć,

co się stało ( meaning-making ), jakie znacze-

nie miało to wydarzenie, jaką rolę miało

dziecko, a jaką sprawca.

Nadanie znaczenia wydarzeniu otwiera

możliwość nie tylko oddalenia przymu-

su natrętnego powtarzania czynności, ale

dostarcza także ulgi poprzez zmniejszenie

napięcia emocjonalnego dziecka. Obecność

terapeuty, dobry związek terapeutyczny

z dzieckiem oparty na zaufaniu i daniu

możliwości pokazania nawet najwstydliw-

szych z emocji, uwalnia także od poczucia

samotności w przeżywaniu traumy.

Terapeuta musi mieć przeświadczenie

o istotnym znaczeniu nawet najbardziej

ukrytych czy też pozornie błahych schema-

tów myślowych u pacjenta. Zadając odpo-

wiednie pytania, naprowadza pacjenta na

uświadomienie sobie, że trudne przeżycia

mają swoje zewnętrzne, a nie wewnętrzne

pochodzenie. Pacjent, odpowiadając sobie

na pytania typu: Czy myślisz czasem o wyko-

rzystywaniu seksualnym przez wujka, chociaż

wcale nie chcesz o tym myśleć? – rozpoznaje

pochodzenie swego złego samopoczucia,

tj. istnienie natrętnych myśli. Pytanie: Czy

czasem próbujesz unikać sytuacji, przedmiotów,

które przypominają ci o tamtym wydarzeniu?

– pokazuje, że powodem zmęczenia są nie

Dziecko krzywdzone • nr 16/2006

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: