Inkontynencja – nietrzymanie stolca.Nietrzymanie stolca jest pierwszą przyczyną umieszczania osób w wieku podeszłym w domach opieki.
Nietrzymanie stolca polega na niezdolności gromadzenia kału i wydalania go w ogólnie przyjęty i społecznie akceptowany sposób w pełni kontrolowany przez człowieka. Nietrzymaniem stolca określamy bezwiedne oddanie stolca co najmniej 2 razy w miesiącu, zalicza się też tutaj bezwiedne puszczenie wiatrów.
Patogeneza:
Mechanizm trzymania stolca zależy od konsystencji stolca, motoryki przewodu pokarmowego, od pojemności i podatności odbytnicy, unerwienia czuciowego odbytu i odbytnicy, odruchu odbytniczo-odbytowego i funkcji zwieraczy odbytu.
W stanie spoczynku odczuwanie zawartości odbytnicy jest wygaszone dzięki zmniejszeniu napięcia mięśniowego odbytnicy, co pozwala na stopniowe magazynowanie stolca i stopniowy wzrost ciśnienia wewnątrz odbytnicy. Zwieracz wewnętrzny odbytnicy, będący mięśniem gładkim i odpowiadający za 85% spoczynkowego napięcia mięśniowego, okresowo rozluźnia się pozwalając na stopniowe przesuwanie się mas kałowych do kanału odbytu. Rozciągnięcie obwodowej części odbytnicy poprzez masy kałowe wyzwala tzw. odruch hamowania odbytniczo-odbytowego. Odruch ten polega na rozluźnieniu bliższej części zwieracza wewnętrznego odbytu i jednoczesnego odruchowego skurczu zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego. Kurczący się zwieracz zewnętrzny powoduje cofnięcie się mas kałowych do odbytnicy. Odruch hamowania odbytniczo-odbytowego powtarza się około siedmiu razy w ciągu doby. Postępujące rozciągnięcie odbytnicy przez masy stolca prowadzi do stopniowego obniżania napięcia zwieracza wewnętrznego i rozluźnienia napięcia zwieracza zewnętrznego odbytu co powoduje wzrost potrzeby oddania stolca (defekacja). Przyjęcie pozycji siedzącej lub kucznej prowadzi do rozwarcia kąta odbytowo-odbytniczego i ustawienia odbytnicy i kanału odbytu w linii prostej. Wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej (próba Valsavy) przy rozluźnionym mięśniu łonowo-odbytniczym i skracającym się kanale odbytu doprowadza do wydalenia mas kałowych na zewnątrz.
Mechanizm trzymania stolca A. Parks tłumaczył tzw. hipotezą zastawkową, wg której podczas wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego lub skurczu mięśni dna miednicy, przednia ruchoma ściana odbytnicy zostaje uciśnięta zamykając szczelnie kanał odbytu.
Badanie mięśni dna miednicy mniejszej zasugerowało znaczącą rolę mięśnia dźwigacza odbytu i zwieraczy w prawidłowym mechanizmie trzymania stolca.
Etiologia:
Choroby odbytu i odbytnic
Choroby neurologiczne
Operacje chirurgiczne
Inne przyczyny
¨ Zapalenie¨ Choroby infekcyjne¨ Nowotwory¨ Naświetlanie¨ Niedokrwienie¨ Wypadające wewnętrzne żylaki odbytu¨ Wypadanie odbytu¨ Przetoki¨ Urazy¨ położnicze¨ chirurgiczne¨ naświetlanie¨ przypadkowe
¨ Udar¨ Demencja¨ Nowotwory¨ Choroby rdzenia kręgowego¨ Neuropatia nerwu sromowego ¨ Kiła OUN¨ Cukrzyca¨ Zmiany świadomości¨ SM
¨ Przecięcie wewnętrznego zwieracza odbytu w linii pośrodkowej¨ Przecięcie zwieracza wewnętrznego w linii bocznej¨ Nacięcie/wycięcie przetoki odbytniczej¨ Rekonstrukcja rezerwuaru odbytnicy z jelita¨ Niskie przednie wycięcie odbytnicy¨ Totalna brzuszna kolektomia¨ Wytworzenie przetoki moczowej esicy¨ Stan po wycięciu guzków¨ krwawniczych
¨ Brak ułatwionego dostępu do toalety¨ Niedrożność kałowa¨ Biegunki¨ Nadużywanie środków przeczyszczających¨ Zaparcia¨ Zespół jelita drażliwego¨ Nieswoiste choroby zapalne jelit¨ Zespół krótkiego jelita¨ Choroby mieśniowo-nerwowe¨ Fizjologiczny proces starzenia się¨ Choroby psychiatryczne¨ Zapalne choroby naczyń (kolagenozy)¨ Idiopatyczne
Ciężkie zaparcia z niedrożnością kałową, nadużywanie środków przeczyszczających, biegunki, starzenie się, upośledzenie funkcji poznawczych, choroby nerwowo-mięśniowe włączające neuropatię autonomiczną znajdują się wśród głównych przyczyn nietrzymania stolca u osób w wieku podeszłym. Wielu autorów wskazuje na bardziej prozaiczne przyczyny jak ograniczony dostęp do toalety, czy unieruchomienie, zwłaszcza wśród osób przebywających w instytucjach opiekuńczych lub szpitalach.
Diagnostyka.
Podstawowe znaczenie w diagnostyce ma badanie palpacyjne podstawowego i zaciskającego napięcia zwieracza. Na słabe napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego wskazuje łatwość wprowadzenia palca. Obniżone ciśnienie nacisku wokół palca w trakcie wykonywania polecenia zaciśnij i trzymaj cechuje osłabienie zwieracza zewnętrznego. Badanie to pozwala również na wykluczenie zaklinowania mas kałowych i innych chorób końcowego odcinka przewodu pokarmowego.
Wiele wskazówek dotyczących początku inkontynencji można znaleźć w historii chorób pacjenta. Na przykład historie porodów kobiet są bardzo ważne. Wiele przebytych ciąż, duża masa urodzeniowa dziecka lub użycie narzędzi podczas porodu może ułatwić uszkodzenie mięśni lub nerwów. Niektóre przypadki chorobowe i leki odgrywają rolę w powstawaniu problemu inkontynencji.
Częste, dodatkowe badania są wymagane do dokładniejszego wglądu w przyczynę choroby. W teście zwanym manometrią, mały cewnik jest wsadzany do odbytu mierząc ciśnienie podczas, gdy pacjent w tym czasie stara się zrelaksować i rozluźnić mięśnie odbytu. Test ten pozwala zobrazować siłę mięśniową zwieraczy odbytu. Innym wykonywanym badaniem jest elektromiografia mająca na celu wykrycia czy nerwy zaopatrujące mięśnie odbytu pracują prawidłowo. Dodatkowo sonda ultrasonograficzna może zostać użyta do zobrazowania uszkodzonych mięśni odbytu w okolicy około odbytniczej
Leczenie:
Leczenie zachowawcze
Planowane oddawanie stolca i korzystanie z toalety
Planowane oddawanie stolca okazuje się bardzo pomocne w kontrolowaniu bezwiednych defekacji, zwłaszcza w domach opieki, wśród pacjentów unieruchomionych. Bardzo ważnym, a nierzadko bagatelizowanym, czynnikiem potęgującym tę dolegliwość jest utrudniony dostęp do toalety.
Leczenie dietetyczne i farmakologiczne
Biegunka i zaparcia stanowią niezależne czynniki ryzyka nietrzymania stolca.
Leczenie biegunki rozpoczyna się od środków zwiększających objętość stolca ( bulking agents). W przypadku braku skuteczności, po wykluczeniu przyczyny infekcyjnej, lekami drugiego rzutu są loperamid lub difenoksylat powodujące zwolnienie pasażu żołądkowo-jelitowego, zmniejszenie liczby oddawanych stolców oraz zwiększenia napięcia zwieraczy (22). Istnieją doniesienia, że dodatek błonnika do diety prowadzi do spadku liczby niekontrolowanych defekacji i poprawia konsystencję stolca (23). W niedawno opublikowanym badaniu (21 pacjentów, mediana wieku 63 lata) uzyskano poprawę wyników leczenia biegunek i nietrzymania stolca stosując cholestyraminę (średnia dawka 3,6 g) jako środek wspomagający biofeedback (24).
Ponad można zastosować również stymulację dna miednicy.
Terapię mięśni dna miednicy należy rozpocząć od analizy elektromiograficznej stanu mięśni, umiejętności napięcia i rozluźnienia. Przy zaburzeniach, obraz ten nie ma charakterystycznych zmian potencjału, co widać na wykresie komputerowym.
Wartą uwagi metodą leczniczą jest biofeedback. Jest to metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego. Ćwiczenie polega na nauce świadomego kurczenia i rozluźniania mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu. Czynność mięśni jest rejestrowana przez balonowy czujnik umieszczony w odbytnicy, podłączony do monitora umożliwiającego obserwowanie fazy skurczu i relaksacji. Biofeedback może być skuteczny w leczeniu nietrzymania stolca w ponad 70% przypadków uwarunkowanych zaburzeniami czucia lub motorycznymi. Poprawa następuje często już po pierwszej sesji. Metoda biofeedback może być z powodzeniem stosowana u pacjentów z nietrzymaniem stolca po operacjach na zwieraczu, z cukrzycą, chorobami odbytu i odbytnicy oraz z nietrzymaniem idiopatycznym. Ograniczenia skuteczności i stosowania tej metody wynikają z różnych przyczyn nietrzymania stolca oraz dość częstego występowania otępienia wśród ludzi starszych. Nietrzymanie stolca w przebiegu przewlekłej biegunki, po niepowodzeniu stosowania metod ogólnych (np. zmniejszeniu ilości błonnika w diecie), może być skutecznie leczone loperamidem (do 16 mg/dobę). Metodą z wyboru w przypadku nietrzymania stolca spowodowanego wypadaniem odbytnicy jest zabieg chirurgiczny.
zulus0001