Izabela Kurkiewicz
Sylwia Kwapisz
Dorota Kusiak

Menopauza

O zakończenia okresu płodności kobiet wspominał już grecki filozof Arystoteles. W późniejszych wiekach czas zmian w kobiecej fizjologii polegający na ustaniu miesiączkowania łączono z eliminacją obciążeń fizycznych i psychicznych, przynoszący równowagę, spokój i oszczędności energetyczne, albo też opisywano jako okres wystąpienia nowych chorób lub zaostrzenia istniejących dolegliwości.

Sposób postrzegania menopauzy jest ściśle uzależniony od wpływów kulturowych. W kręgu kultury zachodniej jest upowszechniony i utrwalony patologiczny obraz menopauzy jako objawu starzenia i utraty atrakcyjności. Podczas gdy w krajach gdzie ludzie w starszym wieku zajmują wysoką pozycję społeczną, a wyjście z reprodukcyjnej fazy życia uwalnia kobietę od wielu ograniczeń, menopauza jest traktowana zdecydowanie pozytywniej i częściej odbierana przez kobiety jako wydarzenie korzystne.

Ewolucyjne znaczenie występowania menopauzy wyjaśnia hipoteza niedojrzałości i toku życia oraz hipoteza babki. Hipoteza niedojrzałości i toku życia zakłada, że zakończenie okresu płodności sprzyjało poświęceniu większej ilości czasu i energii na opiekę nad posiadanym już potomstwem. Z kolei według hipotezy babki zaprzestanie rodzenia dzieci zwiększa pośrednio sukces reprodukcyjny, gdyż pozwala na zainwestowanie swoich zasobów w pomoc innym matkom (córkom, krewnym) opiekującym się dziećmi.

Z biologicznego punktu znaczenia menopauza może mieć znaczenie adaptacyjne – sprzyjające zachowaniu zasobów i podtrzymaniu dobrego funkcjonowania organizmu w okresie starzenia się.

18 października obchodzony jest Światowy Dzień Menopauzy i Andropauzy, stworzony przez Światową Organizację Zdrowia, w celu zwrócenia uwagi na kwestie zdrowotne związane z okresem poprzedzającym i zapowiadającym starzenie się.

Definicja

Menopauza jest to ostatnia miesiączka w życiu kobiety. Do ustania miesiączkowania dochodzi wskutek obniżenia się stężenia estrogenów i niewydolności jajników, w których pozostaje zaledwie kilka tysięcy pęcherzyków pierwotnych, niezdolnych do stymulacji cyklicznej aktywności.

Potocznie menopauzą nie określa się jednego dnia, lecz kilkuletni okres przed i po jej rozpoczęciu, tzw. "lata przejściowe" - klimakterium.

Okres klimakterium można podzielić na kilka podokresów:

·         premenopauzę -kiedy nie ma jeszcze wyraźnych zaburzeń hormonalnych, ale już występuje podwyższony poziom gonadotropin przysadkowych,

·         perimenopauzę - kiedy spada liczba pęcherzyków Graafa w jajnikach. Zmniejsza się ilość receptorów dla gonadotropin i zanika wrażliwość jajników na stymulację przysadkową, obniża się poziom estrogenów i progesteronu, cykle są już często bezowulacyjne.

·         menopauzę właściwą - ustanie krwawienia miesięcznego

·         okres pomenopauzalny -kiedy krwawienie już nie występuje, poziom estrogenów i progesteronu jest znacznie obniżony, a poziom gonadotropin bardzo wysoki.

Wiek wystąpienia menopauzy

Wiek, w którym kobieta doświadcza menopauzy ma istotne znaczenie dla jej zdrowia. Wraz ze wzrostem średniej długości życia proporcjonalnie wydłuża się u kobiet okres życia po menopauzie.

Menopauza w młodszym wieku oznacza wcześniejsze starzenie się, jest równocześnie czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, udaru i osteoporozy. Menopauza w starszym wieku natomiast zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi i endometrium macicy.

Menopauza naturalna występuje u kobiet w Polsce w wieku od 45 do 56 lat, średnio w 51 roku życia. Przeciętny wiek menopauzy naturalnej u polskich kobiet jest taki sam, jak u kobiet z innych krajów Europy, Australii i USA. W porównaniu z kobietami z krajów Afryki i Azji (poza Japonią) kobiety w Polsce przechodzą menopauzę w starszym wieku.

Objawy i skutki menopauzy

W czasie klimakterium i pierwszych lat po menopauzie może pojawić się szerokie spektrum objawów od zmian o minimalnym nasileniu do dużych zmian, które dramatycznie wpływają na jakość życia. Nie wszystkie bezpośrednio zależą od niedoboru estrogenów, a indywidualna reakcja na te zmiany pozostaje pod wpływem wielu czynników.

Zmiany w narządzie rodnym

Niedobór hormonów sprawia, że w narządach rodnych następują zmiany zanikowe. Trzon macicy staje się mniejszy, jajowody cieńsze. Pochwa ulega skróceniu, traci elastyczność, jest bardziej wrażliwa na urazy mechaniczne i pojawia się uczucie suchości w wyniku zmniejszonego wydzielania śluzu. Zmiany te mogą być przyczyną trudności we współżyciu, menopauza jednak nie zaburza bezpośrednio wrodzonej seksualności.

Wzrost pH pochwy i towarzyszący mu zanik fizjologicznej flory bakteryjnej zwiększa podatność na infekcje.

Problemy urologiczne

Utrata elastyczności więzadeł macicy, niekorzystne zmiany w cewce moczowej i ścianie pęcherza moczowego powodują obniżenie i wypadanie narządu rodnego oraz nietrzymanie moczu. Szacuje się, że ok. 30–40% kobiet po menopauzie ma problemy z kontrolą mikcji, a częstość ich występowania zwiększa się wraz z wiekiem.

Atrofia śluzówki cewki moczowej prowadzi do poszerzenia jej światła, powodując:

·         ułatwienie migracji bakterii z pochwy do pęcherza moczowego, co zwiększa ryzyko zakażenia układu moczowego, oraz

·         zmniejszenie oporu przepływu, co wymaga zwiększenia napięcia mięśniówki w celu kontroli mikcji.

Objawy naczynioruchowe

Uderzenia gorąca i poty to w zachodniej Europie najbardziej typowe i powszechne objawy, występujące u 60-75% kobiet przechodzących menopauzę. Choć dokładny mechanizm powstawania uderzeń gorąca jest nieznany, powszechnie uważa się, że częściowo zależy on od zaburzeń ośrodka termoregulacji.

Uderzenia gorąca są częstsze i bardziej nasilone u kobiet, u których doszło do nagłego niedoboru estrogenów (np. w wyniku operacyjnego usunięcia jajników), niż u kobiet, u których następuje stopniowe upośledzenie czynności jajników. Ponadto uderzenia gorąca są najczęściej pierwszym objawem klimakterium i zwykle ustępują w późniejszych latach.

Układ krążenia

Niedobór estrogenów wywołuje także zaburzenia w gospodarce lipidowej. Zwiększa się produkcja cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL, co prowadzi do rozwoju miażdżycy. Po menopauzie wzrasta ryzyko nadciśnienia tętniczego i jego powikłań: udarów mózgu, choroby niedokrwiennej serca, przerostu lewej komory serca, niewydolności serca .

Cukrzyca

Typowa u kobiet w średnim wieku otyłość brzuszna przyczynia się do zmniejszenia tkankowej wrażliwości na insulinę, będąca wraz ze zmianami hormonalnymi okresu menopauzy silnym czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2.

Układ kostny

W okresie menopauzy dochodzi do znacznego zmniejszenia gęstości tkanki kostnej i rozwoju osteoporozy, co prowadzi do patologicznych złamań kości przedramienia, kompresyjnych zgnieceń kręgów, oraz złamań szyjki kości udowej.

Wpływ na skórę

Menopauza w istotny sposób wpływa także na wygląd zewnętrzny. Obserwowana w jej trakcie postępująca atrofia naskórka, skóry właściwej i tkanki podskórnej doprowadza do starzenia się skóry. Pojawiają się przebarwienia i zmarszczki. Zmniejsza się równiej zawartość wody w skórze.

Objawy psychiczne

W okresie klimakterium kobiety częściej skarżą się na takie dolegliwości jak: uczucie zmęczenia, drażliwość i zaburzenia koncentracji, osłabienie pamięci, zmniejszone libido, zaburzenia rytmu snu, huśtawki nastrojów, depresja.

Możliwe jest, że u pewnych kobiet zmiany hormonalne wpływają na nastrój, niemniej stwierdzono, że czynniki psychiczne i społeczne odpowiadają w dużo większym stopniu za różnorodność objawów psychicznych niż sama menopauza. Większe ryzyko depresji w tym okresie dotyczy kobiet, u których menopauza związana jest z zabiegiem operacyjnym oraz tych, które mają negatywne nastawienie do okresu przekwitania.

Hormonalna terapia zastępcza

Współcześnie 30% życia kobiety przypada na okres po menopauzie, czyli wtedy kiedy silnie zaznaczony jest niedobór hormonów płciowych. Świadomość głębokich zmian wynikających z niewydolności jajników oraz stosunkowo proste leczenie możliwe w tych przypadkach skłaniają do poświęcenia większej uwagi badaniom nad menopauzą i do szerszego rozpowszechnienia łatwo dostępnych specjalistycznych przychodni dla kobiet.

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) jest tą formą działania medycznego, która wymaga zawarcia pomiędzy lekarzem a pacjentem swoistej umowy. Kobieta w okresie przekwitania nie cierpi bowiem z powodu choroby - jej skargi wiążą się z fizjologicznymi dla tego okresu życia zmianami wynikającymi z niedoboru hormonów płciowych, a nie z powodu choroby. W tym aspekcie, wszelka interwencja medyczna w okresie przekwitania powinna być uznana jako działanie prewencyjne i profilaktyczne, zmierzające nie w kierunku leczenia konkretnej choroby, ale mające na celu dwa zasadnicze działania:

·         zmniejszenie lub likwidację objawów uciążliwych dla codziennego funkcjonowania pacjentki (terapia krótkoterminowa - kilkuletnia)

·         profilaktykę schorzeń spowodowanych przez niedobory hormonów płciowych (terapia wieloletnia).

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) łagodzi lub nawet całkowicie znosi dolegliwości tego okresu, poprawia jakość życia i przywraca chęć do aktywnego działania. W wyniku stosowania HTZ skóra staje się bardziej napięta, wygląda zdrowiej i młodziej. Włosy odzyskują swoją puszystość i połysk. Badania naukowe dowiodły, że kobiety, które stosują HTZ rzadziej mają zwał serca oraz udar mózgu. Kobiety przyjmujące preparaty hormonalne zapadają na raka jajnika, macicy oraz jelita grubego znacznie rzadziej, niż nie stosujące tych środków. Wszystko pięknie i zdrowo. Pozostaje tylko zachęcać do stosowania HTZ.

W ramach HTZ stosuje się:

•                    17β-estradiol

•                    estriol

•                    estrogeny skoniugowane

•                    związki steroidowe

U wszystkich pacjentek (oprócz tych po histerektomii) stosuje się je w połączeniu z gestagenami: progesteronem, 17-hydroksyprogesteronem, 19-noretysteronem.

Możliwe drogi podania hormonów to:

•                    doustna

•                    przezskórna

•                    dopochwowa

•                    donosowa.

Najczęstszym powodem decyzji o rozpoczęciu leczenia hormonalnego są wczesne dokuczliwe objawy niedoboru estrogenów. Obecnie stosowane w hormonalnej terapii zastępczej są estrogeny i progestageny. Zasadniczym leczniczym składnikiem hormonalnej terapii zastępczej są estrogeny. W odróżnieniu od hormonalnej tabletki antykoncepcyjnej w której czynnikiem blokującym owulację są progestageny, związki te w hormonalnym leczeniu zastępczym stanowią w pewnym sensie "zło konieczne". Podawane są przede wszystkim jako ochrona endometrium przed proliferacyjnym wpływem estrogenów. Ponadto potencjalizują antyosteoporotyczne działanie estrogenów (szczególnie pochodne 19-nortestosteronu), a także obniżają stężenie trójglicerydów w surowicy krwi.  Estrogenowa terapia zastępcza jest właściwym całościowym leczeniem problemów spowodowanych niedomogą jajników. Dobór preparatu i dawki mają zapewnić jak największą skuteczność przy minimalnych działaniach niepożądanych. Estrogeny można podawać doustnie lub parenteralnie, np. przezskórnie, dopochwowo, w postaci kremów lub plastrów na skórę. Można je również podawać podskórnie w formie implantów. Farmakodynamiczne i biochemiczne działania estrogenów mogą się znacznie różnić w zależności od drogi podania.

Estrogeny parenteralne - estrogeny parenteralne mają szczególnie korzystne znaczenie w sytuacjach, kiedy leczenie doustne powoduje wzdęcia i dyskomfort w nadbrzuszu oraz gdy pacjentki mają psychiczne opory przed przyjmowaniem tabletek. Leki te wykazują wszystkie korzystne działania estrogenów.

Estrogeny w postaci kremów dopochwowych - leki te od dawna były stosowane w leczeniu zanikowego zapalenia pochwy, przy założeniu, że wywierają jedynie działanie miejscowe.

Estrogeny w postaci kremów na skórę - ten sposób podawania leku staje się coraz bardziej popularny. Dostępny jest preparat, który wymaga rozprowadzenia żelu z estradiolem na skórę raz na dobę (Besins). Standardowa dawka polecana przez producenta to 5 g kremu zawierające 3 mg estradiolu na dobę. Ten sposób podawania zapewnia fizjologiczny stosunek stężeń estradiolu do estronu w osoczu dzięki ominięciu krążenia wątrobowo-jelitowego. Uniknięcie efektu pierwszego przejścia przez wątrobę jest wspólną cechą terapii przezskórnej i podskórnej. Różne badania wykazały, że ta metoda jest skuteczna w zmniejszaniu nasilenia objawów oraz że jest bezpieczna u kobiet po menopauzie, u których wykazano również zwiększenie zawartości kolagenu w skórze przy takich samych dawkach. Codzienne stosowanie kremu wymaga akceptacji pacjentki, bowiem niektórym może wydawać się to nieprzyjemne. Żel jednak szybko wysycha i w naszych własnych doświadczeniach nie mieliśmy z tym problemów. Kremy stosowane na skórę dają relatywnie większy wzrost stężenia estradiolu we krwi a uzyskany poziom utrzymuje się dłużej w porównaniu do stężeń po zastosowaniu preparatów doustnych.

Estrogenowe plastry na skórę - plastry przezskórne umożliwiają kontrolowane uwalnianie estradiolu w dawkach 0,25, 0,5 i 0,1 mg na dzień, w zależności od powierzchni plastra przylegającej do skóry. Stałe stężenia można uzyskać nosząc plastry przez 72 godziny i zmieniając je 2 razy w tygodniu25. Utian26 wykazał, że obecnie stosowane plastry Estraderm są tak samo skuteczne jak Premarin w łagodzeniu objawów klimakterium. W przypadku obu wymienionych preparatów wymagane jest dodawanie progestagenu, aby uniknąć przerostu endometrium. Miejsce aplikacji plastrów należy regularnie zmieniać, ponieważ mogą one wywołać swędzenie i podrażnienie skóry. Obecnie dostępnych jest wiele preparatów różniących się sposobem aplikacji a ich liczba stale wzrasta.

Implanty podskórne - implanty podskórne są stosowane w leczeniu klimakterium od prawie 40 lat. Technika wprowadzenia implantu jest prosta i zabieg może być wykonany ambulatoryjnie u pacjentek w znieczuleniu miejscowym. Po zastosowaniu implantu zawierającego 100 mg estradiolu poziom gonadotropin wyraźnie spada w ciągu 2 tygodni od implantacji i nie powraca do stężeń wyjściowych przez 6 miesięcy. U większości pacjentek poziom estradiolu wzrasta osiągając wartości szczytowe w 2-3 miesiącu i wraca do poziomu wyjściowego w ciągu 6 miesięcy. Stosując podskórne implanty hormonalne nie ma potrzeby codziennego przyjmowania leku. Poza tym można bezpiecznie wszczepiać tabletki testosteronu (100 mg) co zapewnia pacjentkom dodatkowe złagodzenie takich objawów jak senność i zmniejszenie libido. Metylotestosteron (który może być użyteczny w leczeniu zaburzeń psychoseksualnych) jest hepatotoksyczny przy podawaniu doustnym. Implanty powodują ustąpienie dolegliwości na okres do 6 miesięcy,  wywołują niewiele działań niepożądanych i rzadkie powikłania. Jeszcze bardziej interesujące jest zwiększenie masy kostnej, możliwe do uzyskania u kobiet po menopauzie stosujących estradiol w formie implantów.

Sposoby prowadzenia Hormonalnej Terapii Zastępczej

Leczenie z występującymi okresowymi krwawieniami

Polega na podawaniu doustnym estrogenów od 1 do 25 dnia cyklu miesięcznego i jednoczesnym dołączeniu progestagenu od 13 do 25 dnia cyklu. U większości stosujących te formę terapii po kilku dniach następuje krwawienie miesięczne. Alternatywą jest podawanie estrogenów w terapii przez skórnej przez 21 dni z równoczesnym podawaniem tabletek progestagenowych od 13 do 25 dnia cyklu. Innym sposobem jest przylepianie plastrów zarówno z estrogenem i progesteronem.

Leczenie ciągłe bez okresowych krwawień

Stosowane u kobiet, które nie chcą miesiączkować - polega na ciągłym podawaniu estrogenów i progestagenów w związku z czym nie dochodzi do powstania niedoboru tych substancji i pojawienia się miesiączki. Terapia Tibolonem jest również pozbawiona okresowych krwawień.

Leczenie samymi estrogenami u kobiet z usuniętą macicą

Ponieważ w przypadku braku macicy ryzyko raka endometrium nie istnieje, stosowana jest u tych kobiet terapia wyłącznie estrogenowa.

Problemy w trakcie Hormonalnej Terapii Zastępczej

- Utrzymujące się dolegliwości menopauzalne. Problem może polegać na zbyt małej dawce zastosowanych estrogenów - wówczas należałoby rozważyć jej zwiększenie. Aby wykluczyć lub potwierdzić hipotezę o zbyt małej dawce lub ilości krążących we krwi estrogenów należałoby pobrać krew i zmierzyć stężenia krążących w niej estrogenów co da jasną odpowiedź na pytanie o ilość hormonu we krwi.

- Krwawienia w trakcie stosowania Hormonalnej Terapii Zastępczej Należy rozważyć dwie przyczyny :

·         zbyt mała dawka progestagenów - zwiększyć dawkę

·         zbyt duża dawka estrogenów - zmniejszyć dawkę

pamiętając jednak o ryzyku osteoporozy i wdrażając odpowiednia terapię.

Niewyjaśnione obfite krwawienia z dróg rodnych są wskazaniem do biopsji endometrium celem wyjaśnienia przyczyny.

- Zbyt duże dolegliwości związane ze stosowaniem preparatów progesteronowych Należałoby rozważyć zmniejszenie ich dawki, zastosować inny rodzaj preparatu. Firmy farmaceutyczne produkują preparaty progestagenowe o rozmaitym typie i sile działania. Takie jednak wątpliwości wymagają indywidualnego podejścia przez lekarza do problemu związanego z dolegliwościami tego typu. Można również rozważyć terapię tylko estrogenową.

- Niekiedy obserwowany jest spadek libido.

Problem polegający na współdziałaniu wielu czynników: psychologicznych, emocjonalnych i organicznych. Czasami skutek leczniczy osiągany bywa przy podawaniu niewielkiej ilości androgenów w trakcie Hormonalnej Terapii Zastępczej.

ROLA HORMONALNEJ TERAPII ZASTĘPCZEJ

Działanie ochronne na kość wywierają: 0,625 mg premarinu i 2 mg walerianianu estradiolu podawane doustnie, plaster z 50 µg estradiolu stosowany dwa razy na tydzień lub implant zawierający 50 mg estradiolu, wszczepiany raz na 6 miesięcy. Estradiol w takich dawkach zapobiega dalszym znaczącym ubytkom tkanki kostnej. Estrogeny przeciwdziałają resorpcji tkanki kostnej i właśnie dlatego celowe wydaje się rozpoczynanie leczenia w okresie menopauzy. Z pewnych doniesień wynika, że estrogen w niefizjologicznie wysokich dawkach ma działanie anaboliczne na tkankę kostną26 jednak dopuki nie są znane odległe następstwa podawania takich wysokich dawek należy poczekac z wykorzystaniem tego efektu. Ogólnie można stwierdzić, że podane wyżej dawki przeciwdziałają resorpcji kości. Po zakończeniu menopauzy, gdy doszło już do ubytków masy kostnej, leczenie przez okres 1 roku powinno spowodować przyrost masy kostnej o 7% w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i o 3% w szyjce kości udowej. Po upływie pierwszego roku leczenia nie stwierdza się dalszego znaczącego przyrostu masy kostnej. Może to świadczyć o wypełnieniu obszaru przebudowy, czyli tego obszaru, gdzie dokonuje się tworzenie i resorpcja kości. Większy przyrost masy kostnej (12,6% w obrębie kręgosłupa i 5,2% w szyjce kości udowej) uzyskiwano u kobiet z obniżoną gęstością tkanki kostnej po upływie 1 roku terapii za pomocą implantów zawierających 75 mg estradiolu, wszczepianych co 6 miesięcy. Takie wyniki mogą wydawać się niskie, lecz z ekstrapolacji danych epidemiologicznych wynika, że 2-u% wzrost gęstości tkanki kostnej w obrębie szyjki kości udowej lub kręgosłupa związany jest z obniżeniem ryzyka wystąpienia złamań o 26%, natomiast wzrost gęstości tkanki kostnej o 5% może zmniejszyć prawdopodobieństwo złamania o 40%. Pozytywne efekty stosowania hormonalnej terapii zastępczej nie ograniczają się jedynie do zapobiegania osteoporozie. Jeżeli chodzi o wydłużenie długości życia, największą zaletą HTZ jest działanie osłaniające układ krążenia. Opracowanie wybiórczych modulatorów receptora estradiolu (SERM), będących ...