(przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z „Uwagami” oraz „Informacją”
zamieszczonymi w dalszej części formularza)
Pieczątka pracodawcy
Pieczątka potwierdzająca wpływ wniosku do ZUS
-
Numer NIP
Data sporządzenia wniosku (1)
Numer identyfikacyjny REGON (2)
Numer PKD (2)
stokrotka4411