Numer świadczenia:
I. Dane dotyczące osoby pełnoletniej - uprawnionej do renty rodzinnej
1. Nazwisko
, nazwisko rodowe
2. Imię (imiona)
, płeć: (wpisać: K - kobieta, M - mężczyzna,
KM
3. Imię ojca
, imię matki
4. Data urodzenia
, miejsce urodzenia
5. Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu:
ulica
, nr domu
, nr lokalu
miejscowość
, kod
, poczta
dzielnica - gmina
, powiat
61. Adres zamieszkania:
72. Adres do korespondencji:
8. Numer telefonu
9. Numer Ewidencyjny PESEL
l03. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
II.
WNIOSEK
w sprawie wypłaty części renty rodzinnej
Proszę o przekazywanie przysługującej mi części renty rodzinnej:
a)* na moje nazwisko pod adres zameldowania - zamieszkania - podany do korespondencji*
b)* na mój rachunek w banku - spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej*
c)* na nazwisko i adres upoważnionej przeze mnie osoby:
pieczątka i podpis osoby potwierdzającej własnoręczność podpisu
data i podpis wnioskodawcy
1) Wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskodawca nie zamieszkuje pod stałym adresem zameldowania, podanym w dowodzie oso- bistym.
2) Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania i adres zamieszkania.
3) Należy podać Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) z decyzji Urzędu Skarbowego o nadaniu numeru.
* Niepotrzebne skreślić
ZUS Rw-3
stokrotka4411