KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko .............................................................................
2. Imiona rodziców ...........................................................................................
3. Data urodzenia .............................................................................................
4. Obywatelstwo ...............................................................................................
5. Numer ewidencji (PESEL) ...........................................................................
6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ........................................................
7. Miejsce zamieszkania ...................................................................................
............................................................................................................................
(dokładny adres)
Adres do korespondencji ...................................................................................
8. Wykształcenie ...............................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy – naukowy)
9. Wykształcenie uzupełniające ........................................................................
(kurs, studnia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
10. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia .....................................................
(wskazać okresu zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
11. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
12. Stan rodzinny ...............................................................................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
13. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ............................................
b) stopień wojskowy ..........................................................................................
numer specjalności wojskowej ..........................................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU .......................................................................................................................................................................................
d) numer książeczki wojskowej ........................................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ...............................................
14. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: ...................................
(imię i nazwisko, adres, telefon)
15. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1,2,3 i 5 są zgodne z dowodem osobistym seria .................................................. numer ....................................
wydanym przez ..................................................................................................
w ........................................................................................................................
albo innym dowodem tożsamości .....................................................................
........................................ ................................................
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)
Sax1701