Postępowanie pielęgniarki wobec pacjenta z tętniakiem śródczaszkowym
Krwawienie podpajęczynówkowe
Choroba występuje często i występuje wysoka śmiertelność. Leczenie operacyjne zmniejsza śmiertelność. Wśród chorych nieoperowanych ok. 20% umiera w ciągu pierwszych 2 dni, następne 25% w ciągu mies.
PATOMECHANIZM
Krwawienie podpajęczynówkowe to nagłe krwawienie do zewnętrznych przestrzeni płynowych tj. przestrzeń pomiędzy oponą pajęczą i opona miękką. Krwawienie spowodowane jest nagłym pęknięciem tętniaka (51%-80%).Istnieją mechanizmy umożliwiające w niektórych przypadkach zatrzymanie krwotoku i kompensację jego skutków. Wynaczyniona krew powoduje tamponadę tętniaka, czemu sprzyja nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego zostaje skompensowany nagłym wyparciem płynu mózgowo- rdzeniowego z wnętrza czaszki i ograniczenia dopływu krwi przez skurczone naczynia. Ten czynnik hamujący doraźnie krwotok ulega ewolucji. Rozpuszcza się krwiak tamujący pęknięty krwotok, ustępuje skurcz naczyń, ciśnienie wewnątrz czaszkowe wraca do normy.
Tętniak mózgu – twór powstały w wyniku uwypuklenia ściany tętnicy, szypułą łączy się z naczyniem macierzystym. Tętniaki wewnątrzczaszkowe najczęściej występują w postaci workowatej lub wrzecionowatej.
Tętniak workowaty – ma kształt kulisty lub wydłużonej kropli, może przyjmować postać kalafiorowatą. Rozmiary bardzo różne od 2mm do średnicy ok. 5-7cm. (szypuła łącząca się z naczyniem macierzystym, worek i szczyt worka).
Tętniak wrzecionowaty – charakter rozdęcia światła naczynia, przypomina niekiedy kształtem literę S. Wytwarzają się zazwyczaj w tętnicach szyjnych, kręgowych i podstawnych.
INNY PODZIAŁ:
Tętniaki mykotyczne – powstają w wyniku toczącego się stanu zapalnego w naczyniach tworzą się tam zatory grzybicze i bakteryjne szybko się powiększają i pękają
Tętniaki pourazowe – nie są pierwotnymi zmianami powstają po urazie naczyń (uszkodzenie naczynia, skrzep zamykający)
Czynniki usposabiające do powstania tętniaka to:
-naczyniaki tętniczo-żylne,
-pierwotne krwotoki mózgowe z przebiciem do przestrzeni płynowych,
-nadciśnienie tętnicze,
-zakrzepy żył i zatok żylnych mózgu,
-guzy mózgu,
-ukrwotocznione zawały mózgu
-i choroby krwi.
-Miażdżyca
-Palenie tytoniu
-Nadużywanie alkoholu, narkotyków
-Obciążony wywiad rodzinny
-Wielotorbielowatość nerek typu dorosłego
POWIKŁANIA:
*Krwawienie z tętniaka często prowadzi do powstania krwiaka śródmózgowego. Powikłanie to pogarsza stan chorego. Powodując ubytki neurologiczne jako porażenia połowicze, głębokie zaburzenia przytomności.
*Rzadziej wylew dokonuje się do przestrzeni podtwardówkowej, wytwarzając krwiak podtwardówkowy. Szybko postępujący daje objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu i wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
*Obrzęk mózgu – jego bezpośrednią przyczynę stanowią hipoksja i hiperkapnia, które z kolei spowodowane są skurczem naczyń. Obrzęk mózgu doprowadza do ICP.
*Niedokrwienie mózgu – może wystąpić bezpośrednio po krwotoku SAH, ale częściej 4 – 12 h, po krwawieniu lub zabiegu operacyjnym.
Przyczyny niedokrwienia:
-Skurcz naczyń
-Hipowolemia
-Spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu
*Skurcz naczyniowy – ograniczenie lub rozległe zwężenie naczyń przekraczające fizjologiczne wahania ich światła. Krótkotrwały skurcz jest mechanizmem hamującym krwotok. Uogólniony i przedłużający się skurcz prowadzi do niedokrwienia powoduje objawy ogniskowe.
Przebiega w dwóch fazach:
I faza – występuje bezpośrednio po krwotoku trwa od kilku minut do kilku godzin (zjawisko korzystne).
II faza – skurcz przewlekły, pojawia się ok. 3 dnia, maksimum osiąga 7 doba, może utrzymywać się do 2 tygodni. W okresie nasilonego skurczu nie wykonuje się zabiegów operacyjnych (embolizacji).
*W krwawieniu podpajęczynówkowym dochodzi do zmian aktywności układu współczulnego, w wyniku uwalniania się amin katecholowych m.in. noradrenaliny i do nadciśnienia tętniczego. Objawia się napadowymi zwyżkami ciśnienia tętniczego. Może stać się przyczyną ponownego krwawienia.
*Zaburzenia gospodarki elektrolitowej - występują u chorych z pękniętym tętniakiem tętnicy łączącej przedniej, u których doszło do uszkodzenia podwzgórza.
*Zaburzenia odpływu i wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego, prowadzące do wytworzenia się wodogłowia. Może mieć przebieg ostry lub przewlekły. W pierwszej postaci dochodzi do gromadzenia się wynaczynionej krwi (skrzepów) w zbiornikach podstawy mózgu i utrudnionego odpływu z płynu ze sklepistości mózgu i układu komorowego. Jednocześnie pojawiają się szybko narastające objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wodogłowie przewlekłe spowodowane zaburzeniami wchłaniania. Przyczyną tego zjawiska jest proces zlepno-zarostowy pajęczynówki zbiorników spowodowany drażniącym działaniem produktów rozpadu krwinek – erytrocytów.
OBJAWY krwawienia podpajęczynówkowego:
W większości przypadków pierwszym objawem tętniaka jest krwawienie podpajęczynówkowe – SAH. -Objawy spowodowane z uciskiem struktur przylegających do tętniaka:
*Zaburzenia widzenia (t. oczna)
*Porażenie nerwu III (t. łączącej przedniej)
*Niedowład kończyn (t.podstawna)
-Bardzo silny ból głowy, często z utratą przytomności,
-Nudności, wymioty
-Objawy oponowe (objaw Kerninga i Brudzińskiego, sztywność karku)
-Objawy ogniskowe (niedowłady, porażenia)
-Krwisty płyn mózgowo- rdzeniowy
-Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowgo
Stan chorego określa się w skali Botarela, w modyfikacji Hunta-Hessa:
I – brak objawów lub niewielkie bóle głowy, niewielka sztywność karku
II- średnie lub bardzo silne bóle głowy, wyraźne objawy oponowe, mogą wystapić niedowłady nerwów czaszkowych.
III- niewielkie zaburzenia przytomności (senność) i jakościowe świadomości, objawy ogniskowe
IV- znaczne zaburzenia przytomności (stupor), wyraźny niedowład połowiczy, zaburzenia czynności wegetatywnych.
V- głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa.
Diagnostyka tętniaków
DSA - cyfrowa angiografia substrakcyjna: (Zobrazowanie naczyń z użyciem jodowego środka kontrastowego i promieni rentgenowskich; Badanie inwazyjne, wkłucie do t. udowej.Obraz naczynia uzyskuje się poprzez jego bezpośrednie cewnikowanie. Dzięki komputerowemu odjęciu tła otrzymuje się obraz naczyń bez nakładania się struktur kostnych.)
Angio-KT: Obrazowanie naczyń w TK w czasie maksymalnego wzmocnienia po dożylnym podaniu środka kontrastowego; badanie szybkie, uwidacznia fazę tętniczą bez nakładania się żylnej)
Angio-MR: obrazowanie naczyń bez lub z użyciem kontrastu
Leczenie tętniaków
-operacyjne
-endowaskularne
Clipping: klipsowanie szypuły tętniaka, w ramach sprawdzenia czy klips został prawidłowo założony tętniaka się przebija.
Wrapping: obłożenie tętniaka mięśniami i klejem tkankowym
By-passy naczyniowe: żylne (materiał z ż. odpiszczelowej) tętnicze (z t.skroniowej)
Powikłania zabiegu
-Śródoperacyjne krwawienie z tętniaka
-Uszkodzenie struktur mózgowych podczas preparowania naczyń i uzyskania odpowiedniego dostępu
-Ponowne krwawienie z tętniaka, gdy klips nie objął całej szyi tętniaka
Przeciwwskazania do embolizacji
-Względne: zaburzenia krzepliwości, duża krętość naczynia macierzystego i rozległe zmiany naczyniowe,
tętniaki < 2mm i >25mm
-Bezwzględne: uczulenie na kontrast, niewydolność nerek
Powikłania embolizacji
-Przebicie ściany tętniaka
-Zatory naczyń mózgowych
-Wypadniecie uwolnionej spirali do naczynia macierzystego
Postępowanie pielęgniarki wobec chorego, ma na celu:
-Wspieranie działań stabilizujących stan chorego po krwotoku
-Zapobieganie powikłaniom i minimalizację ich skutków
-Przygotowanie pacjenta do zabiegu
-Opieka po zabiegu
Postępowanie pielęgniarki wobec chorego
-Pacjent na Sali intensywnego nadzoru
-Stałe monitorowanie, analizowanie i dokumentowanie stanu ogólnego i neurologicznego
-Sprawowanie opieki nad pacjentem nieprzytomnym
Zapobieganie obrzękowi mózgu:
-Systematyczne monitorowanie parametrów (tętno, ciśnienie krwi, oddech, temperaturę)
-Pozycja pacjenta leżąca z uniesioną głową i tułowiem pod kątem 30°
-Monitorowanie bilansu wodnego
-Obserwowanie stanu przytomności/świadomości pacjenta
-Obserwowanie pacjenta w kierunku objawów sinicy
-Pobieranie badań laboratoryjnych
-Podawanie tlenu
-Podawanie leków p/obrzękowych (manitol, furosemid)
Zapobieganie skurczowi naczyń krwionośnych – na zlecenie lekarza podaje się preparat Nimodypiny – w ciągłym wlewie do dużych naczyń
Stosowanie reżimu łóżkowego (można się obracać, byle nie wstawać i siadać)
Uregulowanie wypróżnień (parcie na tłocznię brzuszną zwiększa ciśnienie śródczaszkowe)- dieta lekkostrawna, środki powodujące wypróżnienie (po konsultacji z lekarzem) - Lactuloza
Zapewnienie spokoju psychicznego i fizycznego
Przygotowanie do badań specjalistycznych
Udzielanie wsparcia rodzinie, współpraca z rodziną
Zapewnienie bezpieczeństwa choremu
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego bądź embolizacji
Sprawuje opiekę po zabiegu
Przygotowanie do embolizacji
W przeddzień zabiegu – pobieranie badań podstawowych, rtg klp, EKG, ewentualnie enema
W dzień zabiegu -
-pacjent pozostaje na czczo
-Przygotowanie pola zabiegu (golenie pachwin, dezynfekcja)
-Ubranie bielizny operacyjnej
-Podanie premedykacji na zlecenie lekarza
-Zwiezienie pacjenta do pracowni naczyniowej
Opieka po embolizacji
-Odbierając pacjenta z pracowni naczyniowej należy zebrać informacje o przebiegu badania, ocenić stan ogólny chorego, ocenić stan przytomności pacjenta i sprawdzić stan opatrunku uciskowego na pachwinie
-Przyjęcie na salę intensywnego nadzoru
-Ułożenie pacjenta na plecach, z uniesioną górna połowa ciała pod kątem 10-30°, kończyny dolne wyprostowanie w stawach biodrowych i kolanowych
-Obserwacja i monitorowanie pacjenta: stanu przytomności, tętna, ciśnienia, temperatury, oddech, źrenice
-Kontrola ułożenia kończyny nakłuwanej i opatrunku uciskowego, kontrola zabarwienia kończyny, czucia
-Po 4- 6 godz. Usunięcie opatrunku uciskowego i jałowe zabezpieczenie miejsca
-Obserwowanie pod katem powikłań oddechowo-krążeniowych i neurologicznych – skurcz naczyń, niedowłady, zaburzenia czucia, zaburzenia świadomości
-Prowadzenie bilansu wodnego, w dniu zabiegu – płyny przetaczane pozajelitowo
-Zapewnić bezpieczeństwo choremu
-Dbanie o higienę i potrzeby pacjenta
-Likwidacja bólu
-Prowadzenie działań rehabilitacyjnych –zmiany ułożenia, wczesne uruchamianie
-Prowadzenie działań profilaktycznych
-Przygotowanie do samoopieki
4
wampirzyca24