Artrofibroza kolana.doc

Artrofibroza kolana

Prewencja, postępowanie, następstwa

-artrofibroza zazwyczaj zdarza się po traumie lub zabiegu operacyjnym i może zmienić biomechanikę stawu,  proces zapalny inicjuje i koordynuje rozprzestrzenianie się zrostów, wiedza  o tym pomaga nam w zastosowaniu środków zaradczych, często niestety, przy zbyt późnym działaniu zabieg jest niezbędny,

-a. jest określana jako rozrost tkanki włóknistej w i wokół stawu prowadząca w konsekwencji do utraty ruchu w stawie, jest powszechna i najczęściej dotyczy stawu kolanowego,

-powstałe zrosty prowadzą często do nieprawidłowego kontaktu stawowego i do początków degeneracji chrząstki stawowej,

-często agresywna ręczna manipulacja lub zabieg operacyjny może stymulować więcej rozrostu tkanki włóknistej i pogorszyć stan,

-studia nad artrofibrozą podają wielkości 4-35% pacjentów po zabiegach ma utratę ROM

-mówi się o utracie ROM, jeśli jest więcej niż -10°  i  mniej niż 125°

-duże znaczenie dla ograniczeń ruchomości ma lokalizacja zrostów, obecność ich w okolicy ACL lub stawu piszczelowo- udowego ma wpływ na utratę wyprostu, natomiast w okolicy stawu rzepkowo- udowego na utratę zgięcia,

-zwykle ból towarzyszy ograniczeniu ruchomości,

zmiana biomechaniki kolana ; 

-fibroza obniża rzepkę, powoduje powstanie tzw. „patella baja” lub „infera”

-dalszym efektem procesu jest skrócenie więzadła własnego rzepki,

-zwiększa się siła wysuwająca piszczel,

-zwiększa się nacisk między rzepką i kością udową,

-powoduje powstanie PFPS

-efektem końcowym jest artroza stawu rzepkowo-udowego,

-89% pacjentów operowanych na artrofibrozę miało zmiany degeneracyjne, ponadto jest ścisły związek między uporczywym, długotrwałym ograniczeniem wyprostu, a wynikającym osłabieniem m. czworoglowego i bólem rzepki (PFPS)

Etiologia

-rozwój artrofibrozy kolana jest wieloprzyczynowy, na pierwszym miejscu wymienia się unieruchomienie w opatrunku gipsowym bądź stabilizatorze, nawet brak aktywności po kontuzji prowadzi do ograniczenia ruchomości,

-rozległość kontuzji  ma również wpływ na wystąpienie artrofibrozy, wielowięzadłowa kontuzja z MCL, ACL, w szczególności predysponuje do  artrofibrozy,

-wydaje się, że zabieg operacyjny przeprowadzony w ostrym, obszernym stanie zapalnym jest również powodem artrofibrozy, stąd zalecenie do kilkutygodniowego opóźnienia zaiegu,

-błędy śródoperacyjne mogą doprowadzić do artrofibrozy, np. źle ulokowany przeszczep, bądź zbytnie napięcie przeszczepu,

-opóźnienie nawet o jeden dzień (24 h) ćwiczeń  ROM-u podwyższa ryzyko powstania artrofibrozy,

ważne zdanie: nie wystarczy zmierzyć, czy jest wyprost 0° , należy porównać do kończyny zdrowej,  96% ludzi (6° kobiety,  5° mężczyźni) ma bowiem nadwyprost,

Prewencja

-wczesne odtworzenie ROM-u po kontuzji bądź po zabiegu,

-opóźnienie zabiegu do czasu ustąpienia stanu zapalnego, uruchomienie pacjenta,

-większość lekarzy i fizjo na świecie stosuje dzisiaj tzw. agresywne protokoły rehabilitacyjne(m.inn. z kliniki Shelbourna)

-NSAID-s

-krioterapia (chłodzenie)!!!!!!!

czynniki zwiększające ryzyko artrofibrozy     i      leczenie

-krwiak stawu                              -aspiracja    bądź artroskopia

-masywny wysięk                        -aspiracja

-unieruchomienie                        -artroskopowe oczyszczenie            

-skomplikowane kontuzje          -stosowanie CPM

-złamania stawu kolanowego      -stabilizacja i CPM

-trakcja                                       -unikać długotrwałej trakcji  

Kluczem do sukcesu po zabiegu operacyjnym jest natychmiastowe rozpoczęcie ćwiczeń ROM-u,  CPM uważa się dzisiaj za skuteczne tylko w krótkim przedziale czasowym: 2-3 dni,

Deconditioned knee – kolano z przykurczem zgięciowym, brakiem wyprostu,

-problem braku wyprostu jest częstym powikłaniem po nadmiernym, długotrwałym wysiłku, po nieudanej operacji, przy braku bądź niedostatecznej rehabilitacji, po długotrwałym, jednostronnym obciążaniu jednej kończyny, po unieruchomieniu,

-wystarczy nawet kilka dni zaniechania ćwiczeń wyprostu, unikania obciążania  i może wystąpić przykurcz,

-generalna zasada- im mniej „używana” noga, tym bardziej boli,

-żadna medycyna, tabletki, fizykoterapia, stabilizatory, zastrzyki ze sterydów bądź Synvisc nie poprawią wyprostu, pacjent w dalszym ciągu faworyzuje kończynę zdrową, co w konsekwencji prowadzi do pogorszenia stanu,

-częste zalecenie typu, boli, to poleż, odpocznij, podłóż poduszkę pod kolano, jest tylko chwilową ulgą, nie poprawiającą objawów,

-kluczem do sukcesu po zabiegu rekonstrukcyjnym, artroplastyce i innych jest osiągnięcie nadwyprostu  równego ze zdrową kończyną, nawet 3-5° przykurczu daje w ostateczności   słabe  wyniki,

-celem tradycyjnej rehabilitacji jest osiągnięcie FROM od 0-135°, zdecydowanie nie wystarcza taki pomiar i takie podejście, musi być symetryczny wyprost (nadwyprost) z kończyną zdrową, nie ma żadnego wzorca, każdy pacjent ma inny zakres ruchomości,

-dokładna ocena stanu wyprostu kolana jest sprawą priorytetową,

-nie ma nawet potrzeby używać goniometru, pacjent ma leżeć tyłem z piętami na stole do egzaminowania, dociskając jedną ręką udo do stołu, unosimy piętę drugą ręką do góry, obserwujemy różnicę, jak daleko pięty odrywają się od podłoża, możemy nawet zmierzyć w cm, wyczuwamy też sztywność ruchu,

-super łatwym sposobem jest położyć pacjenta przodem, z kolanami wysuniętymi poza krawędź stołu, na pięty kładziemy poziomicę i obserwujemy  ich położenie,      mierzymy linijką odstęp między piętą a poziomicą,

-kolano z  FROM jest zdolne do normalnego funkcjonowania utrzymywania swojej siły, kolano z ograniczonym ROM nie funkcjonuje należycie i traci na sile,

  zaczyna się błędne koło- ograniczenie ruchomościà spadek siłyà bólà nieobciążanie  kończynyà dalszy przykurcz,

postępowanie

-ćwiczenia pasywne, pokazane powyżej są skuteczne, ale tylko przy krótko trwającym przykurczu,   przy zaniedbanym, długotrwałym, lepsze wyniki daje zastosowanie  bardziej „agresywnych” metod ,  z progresywnie zwiększającym się obciążeniem,

-należy ćwiczyć trzy razy dziennie przynajmniej po 10 minut i konsekwentnie realizować  ten protokół do kilku miesięcy (ok.3),

-trzeba uzupełniać stretchingiem mięśni łydki i goleniowo-kulszowych,

-natychmiast po uzyskaniu pełnego nadwyprostu konieczne wzmacnianie czworoglowego, szczególnie VMO

-dodatkiem powinno być świadome obciążanie kończyny chorej z „zamknięciem kolana”

-chłodzenie w przypadku wystąpienia obrzęku, bolesności,

-następnym etapem są ćwiczenia zgięcia,

-dołączamy też lekki trening aerobowy, np. rower, eliptyk, stepper

-zalecamy trening oporowy: leg press, ¼ przysiady, końcowy wyprost kolana (TKE)