wniosek_o_jednorazowe_odszkodowanie.doc

...............................................                                                        ................................................

  (nazwisko i imię poszkodowanego)                                                (miejscowość i data)

………………………………………

adres zamieszkania-  kod pocztowy

PESEL ubezpieczonego:……………

NIP ubezpieczonego:………………

Wniosek do Inspektoratu BHP

o skierowanie na badanie lekarskie przez lekarza orzecznika ZUS w celu orzeczenia o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu po zaistniałym WYPADKU PRZY PRACY

Zwracam się z uprzejmą prośba o skierowanie na badanie lekarskie przez lekarza orzecznika ZUS w celu orzeczenia o stałym lub długotrwałym

uszczerbku na zdrowiu po zaistniałym WYPADKU PRZY PRACY

w dniu :

Miejsce pracy…………………………………………………………….

Komórka organizacyjna…………………………………………………

stanowisko służbowe ……….……………………………………………

nr NIP płatnika składek   -  

regon  płatnika składek    -  

                                                                             ....................................................

                                                                                                                 (podpis )