9.doc

Opieka po resuscytacji

Rozdział 14

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć i znać:

—     konieczność kontynuowania resuscytacji po
powrocie samoistnego krążenia

—     konieczność właściwego monitorowania i ba­
dań pomocniczych

—     sposoby bezpiecznego transportu pacjenta

—     sposoby ułatwienia optymalnej funkcji narzą­
dów po NZK

—     rolę i ograniczenia prognozowania po NZK

Wstęp

Powrót samoistnego krążenia u pacjenta po NZK sta­nowi istotną fazę w procesie resuscytacji. Przywróce­nie prawidłowej funkcji mózgu (bez ubytków neurolo­gicznych), stabilnego rytmu serca i stabilnego krąże­nia wymaga kontynuacji zabiegów resuscytacyjnych, dostosowanych do indywidualnych potrzeb danego pacjenta.

Kontynuacją zabiegów resuscytacyjnych

W bezpośrednim okresie po resuscytacji należy pro­wadzić postępowanie według typowego schematu ABC.

DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH I ODDYCHANIE

Cel: Zapewnienie drożności dróg oddechowych, nale­żytego natlenienia i wentylacji płuc.

Po krótkim zatrzymania krążenia (szybki powrót spontanicznego krążenia, np. gdy w obecności świadków dochodzi do migotania komór, dającego się przekształcić w rytm zatokowy przez uderzenie w okolicę przedsercową lub wczesne wykonanie defi­brylacji) może dochodzić do natychmiastowego po­wrotu prawidłowych funkcji mózgu. Tacy pacjenci nie wymagają intubacji tchawicy ani wentylacji, trzeba im jednak podawać tlen przez maskę twarzową. Hi-poksja i hiperkapnia zwiększają groźbę kolejnego za­trzymania krążenia i mogą prowadzić do wtórnego uszkodzenia mózgu. U pacjentów z pogorszoną fun-

kcją mózgu trzeba się liczyć z koniecznością intuba­cji, sedacji i podjęcia wentylacji kontrolowanej. Obni­żenie prężności dwutlenku węgla we krwi (hipoka-pnia) powoduje obkurczenie mózgowych naczyń krwionośnych z pogorszeniem przepływu mózgowe­go. Gdy nie dysponuje się wszystkimi danymi odno­szącymi się do pacjentów po NZK, racjonalne jest upewnienie się, że pogorszenie stanu pacjenta nie jest wynikiem hiperwentylacji. Należy monitorować prężność dwutlenku węgla w powietrzu koricowowy-dechowym oraz równowagę kwasowo-zasadową.

U wszystkich pacjentów kontroluje się, czy klatka piersiowa unosi się w sposób symetryczny. Osłuchi-waniem trzeba ustalić, czy po obu stronach słyszal­ne są szmery oddechowe. Zbyt głęboko wprowadzo­na rurka dotchawicza ma tendencję do przemiesz­czania się do prawego oskrzela głównego, co ozna­cza brak wentylacji lewego płuca. Jeśli podczas uci­skania klatki piersiowej doszło do złamania żeber, re­zultatem może być odma opłucnowa (objawiająca się osłabieniem lub brakiem szmerów oddechowych) lub wiotka (cepowata) klatka piersiowa. Osłuchiwa-niem poszukuje się też cech obrzęku płuc lub aspira­cji do płuc treści żołądka. Trzeba się upewnić, że wprowadzona jest sonda do żołądka. Zapewnia ona odbarczenie żołądka po wentylacji usta-usta lub przez maskę twarzową, zapobiega zmniejszeniu ru­chomości przepony przez wypełniony żołądek i umo­żliwia odessanie nagromadzonej w nim treści.

U zaintubowanych pacjentów, odzyskujących przyto­mność, konieczne jest czasem usunięcie rurki do-tchawiczej. Kaszel powodowany przez jej obecność wyraźnie podwyższa poziom katecholamin we krwi pacjenta, co może doprowadzić do zaburzeń rytmu i skoku ciśnienia tętniczego. Rurkę usuwa się po uło­żeniu pacjenta na boku, a w miarę możności rów­nież po nachyleniu stołu lub wózka głową w dół. Trzeba przy tym mieć gotowy zestaw do odsysania ze sztywną końcówką. Przed i po usunięciu rurki do-tchawiczej pacjentowi podaje się wysokie stężenie tlenu.

KRĄŻENIE

Cel: Podtrzymywanie prawidłowego rytmu zatokowe­go i rzutu serca zapewniającego perfuzję narządów ważnych dla życia.

Po NZK występują zaburzenia rytmu serca i niesta-

147

bilność układu krążenia. Istotne znaczenie ma za­tem ciągłe monitorowanie EKG. Poszukuje się rów­nież objawów pogorszenia funkcji serca. Odnotowuje się częstość tętna, ciśnienie tętnicze, a także ocenia perfuzję obwodową (kolor i temperatura skóry, na­wrót kapilarny). Na niewydolność prawej komory wskazuje przepełnienie żył szyjnych, gdy pacjent przybierze pozycję półsiedzącą, oraz występowanie obrzęków pozostawiających dołek po uciśnięciu w najniżej położonych częściach ciała. O niewydolno­ści lewej komory świadczą trzeszczenia podczas wdechu, słyszalne nad polami płucnymi, a także od­krztuszanie różowej spienionej plwociny. Konieczna jest optymalizacja ciśnień wypełniania prawej i lewej komory serca, co może wymagać pomiaru ośrodko­wego ciśnienia żylnego, a także — w miarę moliwo-ści — ciśnienia w tętnicy płucnej. Zwiększenie ciśnie­nia wypełniania prawego serca może wymagać infu-zji płynów, podczas gdy w niewydolności lewokomo-rowej trzeba zastosować środki moczopędne i roz­szerzające naczynia. Tony serca bywają słabe w obecności płynu w osierdziu, natomiast nieprawid­łowe szmery sercowe bywają oznaką uszkodzenia zastawki lub ubytku w przegrodzie międzykomoro-wej, jako następstwa zawału mięśnia sercowego.

INNE ZAGROŻENIA

Cel: Ocena funkcji neurologicznych i upewnienie się, f że zatrzymanie krążenia nie miało związku z innymi chorobami wewnętrznymi lub chirurgicznymi, które wymagają natychmiastowego działania.

Mimo że NZK jest często spowodowane pierwotnymi zmianami w sercu, konieczne jest też wykluczenie in-

Tabela 14.1. Skala Glasgow