Opis przypadku:
Niewydolność krążenia, niedomykalność mitralna, skrzeplina w prawym przedsionku, przewlekła niewydolność nerek.
I. Zagadnienia teoretyczne:
1. Niewydolność krążenia- definicja, epidemiologia, etiopatogeneza, przebieg naturalny, objawy podmiotowe i przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie.
2. Niedomykalność mitralna- definicja, etiopatogeneza, przebieg naturalny, objawy podmiotowe i przedmiotowe, badania dodatkowe ( nieprawidłowości w zapisie EKG, RTG, ECHO), leczenie, wskazania do zabiegu operacyjnego.
3. Skrzeplina w prawym przedsionku- etiopatogeneza ( triada Virchoffa), objawy podmiotowe i przedmiotowe guza w prawym przedsionku, badania dodatkowe ( ECHO, MRI), możliwe powikłania, leczenie, wskazania do zabiegu operacyjnego.
4. Przewlekła niewydolność nerek- definicja, etiopatogeneza, wpływ układu RAA na przebieg chorób nerek oraz układu krążenia, przebieg naturalny, objawy podmiotowe i przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie.
5. Diagnostyka różnicowa duszności:
A. Przyczyny kardiologiczne:
- niewydolność krążenia
- CAD
- wady zastawkowe
- tamponada serca
- zaburzenia rytmu
- zatorowość płucna
B. Przyczyny pulmonologiczne:
- POCHP., astma
- zapalenie płuc
- odma opłucnowa
- płyn w opłucnej
II. Umiejętności praktyczne:
- zbieranie wywiadu
- badanie fizykalne
- prowadzenie historii choroby
- diagnostyka różnicowa
- wykonanie i interpretacja EKG
- ocena RTG klatki piersiowej
- zaplanowanie i interpretacja badań dodatkowych
- zaplanowanie leczenia
III. Postawa i zachowanie:
Student powinien wykazać wrażliwość w stosunku do pacjenta oraz jego rodziny a także wyjaśnić istotę, przebieg oraz rokowanie choroby.
.
Chory lat 69 po zawale mięśnia sercowego ściany dolnej w 1991 r., po angioplastyce gałęzi brzeżnej lewej tętnicy wieńcowej w 2000 r. oraz po wszczepieniu rozrusznika VDD z powodu bloku trójwiązkowego w 2000 r., z objawami niewydolności krążenia w klasie III/ IV wg NYHA przekazany do Klinki ze szpitala terenowego celem poszerzenia diagnostyki kardiologicznej i leczenia. W wywiadzie ponadto stan po usunięciu nerki prawej w 1992r. z powodu raka moczowodu.
Chory skarży się na duszność po niewielkim wysiłku i okresowo w spoczynku. W badaniu fizykalnym ciśnienie tętnicze 85/50 mmHg, akcja serca miarowa ok. 65/min, tony serca ściszone, szmer skurczowy nad zastawką mitralną 3/6 promieniujący do pachy, szmer skurczowy w miejscu osłuchiwania zastawki trójdzielnej 2/6. Nad polami płucnymi obustronnie wypuk prawidłowy. Osłuchowo pojedyncze trzeszczenia oraz świsty. Nieznacznie powiększona wątroba, obrzęki wokół kostek. W EKG rytm z rozrusznika o częstości 64/min. W badaniach laboratoryjnych: WBC 8,6 tyś. RBC 4,74 mln, HGB 14,6 g/dl, Hct 43,5 %, płytki 135 tys, AST 42, ALT 34, kreatynina 190 umol/l, klirens kreatyniny 26 ml/h, K 5,4 mmol/l; D-dimer 100 ng/ml.; Billirubina całk. 25,8 mmol/l; GGTP 155 mmol/l.
W badaniu ECHO serca powiększony wymiar lewej komory i obu przedsionków, frakcja wyrzutowa ok. 25%, niedomykalność mitralna III stopnia, niedomykalność trójdzielna III stopnia, RVSP 50 mmHg. W prawym przedsionku balotujące skrzepliny oblepiające elektrodę, Pień płucny nieposzerzony.
W wykonanym badaniu angio-CT bez cech zatorowości płucnej.
Koronarografia: Prawidłowy efekt odległy PTCA – MgII. Brak istotnej zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. Most mięśniowy zwężający światło LAD w trakcie skurczu 90 %.
Wentrykulografia: Uogólniona hypokineza EF 25%. Fala niedomykalności mitralnej III stopnia do znacznie powiększonego lewego przedsionka.
1. Rozważ możliwe przyczyny dekompesacji układu krążenia.
2. Wymień przyczyny niedomykalności zastawki mitralnej. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna niedomykalności zastawki mitralnej w ww. przypadku?
3. Jak zinterpretujesz następujące wyniki: kreatynina 190 umol/l, klirens kreatyniny 26 ml/h?
4. Jakie są możliwe powikłania skrzepliny w prawym przedsionku?
5. Omów zasady leczenia niewydolności krążenia.
Chrapciolek