WYKŁAD 2001-11-23
Jest to nagłe całkowite lub prawie całkowite zatrzymanie napływu krwi do tkanek. Nasilenie i rozległość zmian zależy od przyczyny, umiejscowienia i nagłości przerwania dopływu krwi. Konsekwencją może być mniej lub bardziej nasilona martwica kończyny ® utrata kończyny, a nawet nagły zgon chorego.
Przyczyny:
§ zator tętnicy na skutek wady mitralnej, zawału mięśnia sercowego
§ ostra zakrzepica w miażdżycy na skutek zwolnienia przepływu we wstrząsie, dochodzi do wykrzepiania, zakrzepicy
§ uszkodzenie tętnicy
§ całkowite przerwanie krążenia żylnego
§ tętniak rozwarstwiający aorty przy rozwarstwieniu przechodzącym na tętnice biodrowe
Objawy:
§ ból
§ bladość
§ ochłodzenie kończyny
§ osłabienie i zniesienie ruchomości czynnej postępujące od obwodu
§ osłabienie i zniesienie czucia powierzchownego, początkowo może być przeczulica
§ brak tętna na obwodzie kończyny
§ obrzęk mięśni
§ martwica kończyny
Czynniki wpływające na przebieg niedokrwienia:
§ stan krążenia obocznego
§ czas trwania i
§ rozległość niedokrwienia
§
w mniejszym stopniu
§ stan ogólny chorego
§ wiek
Krążenie oboczne rozwija się po pewnym czasie po zamknięciu naczynia głównego, odżywianie tkanek zostaje zachowane.
Rokowanie w zależności od miejsca zamknięcia tętnicy:
1. Kończyna górna:
a. tętnica pachowa – złe rokowanie – słaba sieć krążenia obocznego
b. tętnica ramienna w połowie wysokości – rokowanie pomyślne
c. jeden z głównych pni obwodowych (tętnica promieniowa / łokciowa) – dobre
2. Kończyna dolna:
a. tętnica biodrowa w okolicy więzadła pachwinowego lub górny odcinek tętnicy udowej – dobre
b. poniżej odejścia tętnicy głębokiej uda – dobre
c. na wysokości stawu kolanowego – krążenie oboczne bardzo nikłe – może prowadzić do krytycznego niedokrwienia kończyny
d. niedokrwienie odcinka obwodowego – pomyślne
W ostrym niedokrwieniu nie ma czasu na wytworzenie krążenia obocznego, szczególnie jest to niebezpieczne u ludzi młodych, bo u starszych krążenie oboczne jest w pewnym stopniu wykształcone (miażdżyca).
Przepływ przez krążenie oboczne zależy od:
§ liczby bocznic, szerokości ich światła, umiejscowienia odgałęzień względem niedrożności (ilość krwi jest zawsze mniejsza od tej, która przepływa przez naczynia drożne)
§ stanu bocznic i tętnic leżących obwodowo względem niedrożności (urazy, krwiaki, kurcz naczynia)
§ ciśnienia ponad przeszkodą (obniżenie ciśnienia np. we wstrząsie prowadzi bardzo szybko do martwicy)
§ czasu trwania i nasilenia niedokrwienia (im krócej trwa niedokrwienie tym szybciej mijają zaburzenia)
Całkowite niedokrwienie doprowadza do martwicy tkanek. Rozległe niedokrwienie prowadzi do zatrucia organizmu produktami rozpadu. Tkanki wysoko zróżnicowane z żywą przemianą materii potrzebują więcej tlenu i wcześniej ulegają martwicy.
Na skutek niedokrwienia:
§ w skórze – po nastu – 24h oddzielenie warstwy podstawowej od warstwy brodawkowatej zmiany są odwracalne tak długo jak długo warstwa brodawkowata pozostaje (do 48h)
§ w ukł. nerwowym – po 10-15 minutach zaburzenie przewodnictwa nerwowego, które jest odwracalne do 12h, bo komórki w rdzeniu są nieuszkodzone
§ śródbłonek – wcześnie ulega uszkodzeniu ® przedostanie się osocza do tkanek ® obrzęk
§ mięśnie prążkowane kończyn są bardzo wrażliwe na niedokrwienie – po 4-7 godzinach w warstwach głębiej położonych pojawiają się ogniska martwicy (mięśnie stanowią 75% masy kończyny, w spoczynku przepływa przez nie 70% krwi). Jeśli w ciągu 8-12 godzin przepływ zostanie przywrócony to pewne ograniczone ogniska martwicy zastępowane są przez tkankę łączną ® skrócenie poprzeczne i podłużne mięśnia, jeżeli niedokrwienie utrzymuje się ® narasta obrzęk i ogniska martwicy ulegają powiększeniu.
Dochodzi do zaburzeń przemiany materii i nagromadzenia nieprawidłowych metabolitów, naczynia włosowate rozszerzają się, śródbłonek staje się przepuszczalny, dochodzi do zagęszczenia krwi, co zwiększa opór. Narasta obrzęk ® ciśnienia wewnątrztkankowego. W ciasnych przestrzeniach ograniczonych powięziami dochodzi również do upośledzenia odpływu krwi żylnej i chłonki. Ciśnienie wewnątrztkankowe staje się wyższe od ciśnienia wewnątrznaczyniowego ® niedrożność naczyń ® poszerzanie się martwicy mięśni - zespół ciasnoty przedziału międzypowięziowego.
Reakcja ogólnoustrojowa - część nieprawidłowych metabolitów przedostaje się do krążenia ogólnego powodując objawy wstrząsu o różnym stopniu nasilenia ® dalsze zmniejszenie dopływu krwi do tkanek.
Objawy ostrego niedokrwienia:
§ nagły ból, bardzo silny, czasem nie ustępuje nawet po podaniu narkotyków, nasila się przy wykonywaniu ruchów np. prostowanie palców – b. wczesny obj.
§ brak tętna – czasami może być wyczuwalne przy częściowym zamknięciu tętnicy lub przy dobrze rozwiniętym krążeniu obocznym
§ zaburzenia czucia – przeczulica ® drętwienia, palenia ® zanik czucia
§ zabarwienie skóry – blada ® biała, często występuje marmurkowatość przy częściowo zachowanym przepływie, w późniejszym okresie sine lub czerwono-sine plamy na obwodzie
§ obniżenie ciepłoty skóry – szerzy się dośrodkowo
§ zapadnięcie żył powierzchownych
§ osłabienie mięśni – często osłabienie ruchomości czynnej
§ obrzęk
§ stężenie i przykurcze mięśni – zwykle w 2 dobie – nieodwracalna martwica
§ zmiany martwicze palców
Przebieg kliniczny zależy od:
§ przyczyny
§ miejsca przerwania dopływu krwi
§ możliwości rozwinięcia krążenia obocznego
§ czasu, który upłynął od przerwania dopływu do rozpoczęcia skutecznego leczenia
Stan miejscowy:
§ linia demarkacyjna dookoła kończyny po 5-6 h
§ skóra woskowo blada lub marmurkowata
§ zanika czucie powierzchowne i głębokie
§ łatwo pękające pęcherze z treścią surowiczą lub krwistą na stopie i goleni
§ ruchy czynne niemożliwe
§ przykurcze – najszybciej przykurcz paluch, ręka przybiera wygląd szponiasty
§ pod skórą napięte ścięgna, twarde mięśnie (rigor mortis przyżyciowo)
§ mięśnie nie mają możliwości skurczu między powięziami– najczęściej dotyczy mięśni piszczelowych przednich (stosuje się przecięcie powięzi)
Stan ogólny:
§ pogarsza się, zależy od rozległości niedokrwienia. Martwica dużej masy mięśniowej (najczęściej przy zatorze rozwidlenia aorty – zator jeździec)
§ hipowolemia
§ kwasica
§ hipokaliemia
§ mioglobinemia ® uszkodzenie nerek – zagrożenie życia
§ nagłe zamknięcie światła tętnicy przez czop zatorowy przeniesiony z prądem krwi
Ø najczęściej tętnica udowa wspólna gdzie dzieli się na tętnicę udową powierzchowną i tętnicę głęboką uda – 36%
Ø zator w miejscu rozwidlenia aorty – 24%
Ø zator w rozwidleniu tętnicy podkolanowej
Ø zator tętnic kończyny górnej (pachowa, ramienna)
§ u około 80% jest poprzedzony migotaniem przedsionków (w uszku lewego przedsionka gromadzi się skrzeplina, która ulega oderwaniu)
§ większość zatorów występuje w miejscu rozwidlenia tętnic lub odejścia bocznic
§ zator składa się z zasadniczego materiału zatorowego, który się nawarstwia i skrzepliny przedłużonej, która balotuje i zatyka odejścia tętnic krążenia obocznego
§ różnicowanie:
Ø zakrzep w przypadku miażdżycy – nie ma migotania przedsionków, objawy przewlekłego niedokrwienia (chromanie przestankowe, bóle spoczynkowe)
Ø tętniak rozwarstwiający aorty – w skutek niedokrwienia tętnic dochodzących do rdzenia kręgowego zniesienie ruchomości czynnej kończyny od razu w stawie biodrowym
Ø zakrzep żylny – siniczy bolesny obrzęk kończyny
Postępowanie:
§ Rozpoznanie – bez badań dodatkowych (tylko wywiad i badanie przedmiotowe – liczy się czas)
§ podać heparynę 5000-10000j. (1-2 ml) i.v. w celu zapobieżenia zakrzepicy (zwolnienie przepływu żylnego), która zamyka naczynia krążenia obocznego
§ leki przeciwbólowe
§ do najbliższego szpitala z oddziałem chirurgicznym
o aortografia – niepotrzebna, ale uwidacznia zamkniętą tętnicę
o podawanie leków rozkurczających naczynia – nieskuteczne i szkodliwe (¯RR ® ¯ napływu do krążenia obocznego)
§ leczenie chirurgiczne – embolectomia – usunięcie zatory cewnikiem Fogartiego:
Ø wprowadzić cewnik przez nacięcie powyżej lub poniżej materiału zatorowego
Ø przebijamy materiał zatorowy
Ø napełniamy balon
Ø wyciągamy ® dobry napływ krwi
Ø to samo wykonujemy również na obwodzie, bo tam wytworzyła się zakrzepica z powodu ¯ przepływu ® będzie wypływ wsteczny
Ø przepłukanie naczynia heparyną i podanie Xylokainy
Ø zaszycie szwem ciągłym naczynia
Zabieg powinien być wykonany w ciągu 6 godzin od wystąpienia niedokrwienia szczególnie u ludzi młodych i szczeg. w przypadku tętnic dolnych.
§ Postępowanie w przypadku zatoru typu jeździec:
Ø nacinamy tętnicę udową – cewnik Fogartiego dogłowowo – usunięcie zatoru – prostsza metoda
Ø dojście przez tętnicę udową bezpośrednio usuwamy materiał zatorowy poniżej rozwidlenia – b. rzadko
Po wykonanej embolectomii możemy mieć do czynienia z zespołem revascularyzacji (zespół ponownego ukrwienia – wypłukanie metabolitów beztlenowej przemiany materii z niedokrwionej kończyny) szczególnie, gdy odtworzymy przepływ po długotrwałym niedokrwieniu lub niedokrwieniu obu kończyn (zator jeździec).
§ mioglobiny ® odkłada się w kanalikach nerkowych ® ostra niewyd. nerek
§ ¯ zasobu zasad
§ ¯ pO2
§ pCO2
§ K+ ® ¯ kurczliwości mięśnia sercowego, zaburzenia pobudzenia serca aż do zatrzymania jego kurczliwości
§ dehydrogenazy mleczanowej
§ mocznika i kreatyniny
§ podczas operacji czekamy aż spłynie krew ciemna zastoinowa z niedokrwionej kończyny (wypływ wsteczny) i dopiero później puszczamy krew na obwód, w przypadku zatoru jeźdźca – najpierw puszczamy krew w jednej kończynie a dopiero po chwili w drugiej
§ toczenie płynów + wymuszona diureza (furosemid, mannitol, dopamina)
§ wyrównanie gospodarki kwasowo-zasadowej
...
Chrapciolek