Marskosc wątroby.pdf

praktyka medyczna

Jacek Juszczyk

Marskość wątroby

wowe kryteria pochodz¹ce z ró¿nych

piêter diagnostycznych. S¹ to:

etiologia,

objawy kliniczne.

Każdy lekarz spotyka chorych na marskość wątroby. Jednak-

że tylko 60 proc. z nich zgłasza się z różnorodnymi objawa-

mi klinicznymi. Z kolei u ok. 20 proc. chorobę tę wykrywa

się jako wynik badania lekarskiego przeprowadzonego z in-

nej przyczyny. W pozostałych odsetkach rozpoznanie jest

wynikiem badania pośmiertnego. Niemała część przypad-

ków marskości nie jest rozpoznawana ani za życia, ani po

śmierci. Ten praktyczny punkt widzenia bardzo dobrze od-

zwierciedla złożoność choroby.

Kryteria te nie zawsze s¹ mo¿liwe

do spe³nienia. Ich rola polega raczej

na ukierunkowaniu optymalnych wa-

runków rozpoznania. W ten sposób

wyró¿niono:

Marskoœæ w¹troby jest wzglêdnie

czêstym schorzeniem w populacji: za-

padalnoœæ wynosi 200–300/100 tys.

z przewag¹ p³ci mêskiej. Czêstoœæ wy-

stêpowania zale¿y od czynników lo-

kalnych. Kszta³tuje j¹ zarówno ogól-

ny poziom ¿ycia, powszechne picie al-

koholu i nasilenie zjawiska jego

nadu¿ywania, jak równie¿ epidemio-

logiczne cechy zaka¿enia wirusami

hepatotropowymi, powoduj¹cymi

przewlek³e zapalenia w¹troby (typy:

B, C i D). Na pewno odgrywaj¹ rolê

tak¿e inne czynniki, w³¹czaj¹c uwa-

runkowania genetyczne i œrodowisko-

we, maj¹ce piêtno lokalne. Marskoœæ

w¹troby ma bardzo liczne przyczyny

etiologiczne, ró¿n¹ dynamikê i nie do

koñca jasny patomechanizm.

daniach biopunktatów w¹trobowych

tak¹ transformacjê spostrzega siê na-

wet u 90 proc. chorych po up³ywie 10

lat od pierwotnego rozpoznania mar-

skoœci drobnoguzkowej. Istniej¹

zwi¹zki etiologiczne pomiêdzy ww.

postaciami morfologicznymi marsko-

œci. Drobnoguzkow¹ wywo³uje alko-

hol i d³ugotrwa³e (zazwyczaj ca³kowi-

te) zamkniêcie dróg ¿ó³ciowych (mar-

skoœæ ¿ó³ciowa wtórna). Jest to

równie¿ postaæ wystêpuj¹ca w hemo-

chromatozie, pewnego rodzaju niedo-

borach ¿ywnoœciowych i w chorobie

wenookluzyjnej (np. po radioterapii

w¹troby). Marskoœæ gruboguzkowa

(œrednica guzków >3 mm, osi¹gaj¹ca

nawet kilka centymetrów) jest wyni-

kiem zapaleñ w¹troby pochodzenia

wirusowego, wzglêdnie zatruæ (np.

czterochlorkiem wêgla).

marskoœæ w¹troby pomartwicz¹ (cir-

rhosis hepatis postnecrotica), wspo-

mnian¹ ju¿ wy¿ej; klinicznie nie ró¿-

ni siê od omówionej w pierwszym

akapicie,

marskoœæ w¹troby dysmetabolicz-

n¹ (cirrhosis hepatis dysmetaboli-

ca); w wyniku zaburzeñ gospodar-

ki miedzi¹ i ¿elazem oraz z innych

przyczyn,

marskoœci ¿ó³ciowe (cirrhosis bilia-

ria), powstaj¹ce na skutek zaburzeñ

odp³ywu ¿ó³ci na tle wtórnym (se-

cundaria) i pierwotnym (primaria).

Klasyfikacja etiologiczna wymaga

uwzglêdnienia licznych czynników.

Niektóre z nich bywaj¹ trudne, inne ³a-

twe do udowodnienia, o czym bêdzie

mowa dalej. Same objawy marskoœci

nie wystarczaj¹, poniewa¿ czynniki

ró¿nego pochodzenia daj¹ bardzo czê-

sto nak³adaj¹ce siê na siebie obrazy,

niezale¿nie od zastosowanej techniki

badawczej (przyczyny etiologiczne

marskoœci w¹troby zestawiono w tab.).

Ze zrozumia³ych wzglêdów w artykule

tym nie mog¹ byæ omówione wszyst-

kie okolicznoœci etiologiczne przedsta-

wione w za³¹czonym zestawie.

Uwzglêdniono natomiast najczêstsze.

Marskoœæ jest rozsian¹ chorob¹

w¹troby. Sk³ada siê na ni¹ przebudo-

wa narz¹du z tworzeniem guzków

otoczonych tkank¹ w³óknist¹, co do-

prowadza do zmian w naczyniowym

uk³adzie w¹troby. Wszystkie konse-

kwencje tej choroby s¹ pochodn¹ tych

3 elementów. W zale¿noœci od fazy

choroby daj¹ one o sobie znaæ z ró¿n¹

ekspresj¹. W okresie zejœciowym kli-

nicysta mo¿e je ujrzeæ w charaktery-

stycznym zestawieniu, typowym dla

marskoœci niewyrównanej. Niezale¿-

nie od przyczyny, dla klinicysty naj-

wa¿niejsze jest odró¿nienie 2 form

marskoœci: wyrównanej (cirrhosis he-

patis compensata) i niewyrównanej

(cirrhosis hepatis decompensata).

Bardziej szczegó³owe okreœlenie

typu marskoœci jest mo¿liwe przy za-

stosowaniu ró¿nych technik diagno-

stycznych. Dla w³aœciwej oceny bio-

punktatu w¹trobowego niezbêdne

jest uzyskanie co najmniej jednego

guzka ca³kowicie otoczonego tkank¹

³¹czn¹ lub guzka rzekomego (regene-

racyjnego). Kryterium to mo¿e byæ

spe³nione w marskoœci drobnoguzko-

wej. W marskoœci gruboguzkowej

lub wówczas, gdy pobrany wycinek

jest zbyt sk¹py, du¿e przegrody ³¹cz-

notkankowe, zaburzenie struktury

tkanki z zanikiem fizjologicznych

powi¹zañ miêdzy naczyniami, jak

równie¿ fragmentacja mi¹¿szu to ce-

chy sugeruj¹ce marskoœæ, lecz nie

maj¹ce pe³nej wartoœci dowodowej.

Alkohol jest przyczyn¹ ok. 50

proc. wszystkich przypadków mar-

skoœci w krajach zachodnich i praw-

dopodobnie tak¿e w Polsce. Ryzyko

rozwoju marskoœci roœnie wraz

z iloœci¹ wypijanych trunków i okre-

sem ich spo¿ycia. Mimo sugestii do-

tycz¹cych tych kwestii, nie ma na to

wp³ywu prawdopodobnie ani sposób

picia, ani rodzaj alkoholu. Poniewa¿

ustalenie 2 pierwszych parametrów

bywa bardzo trudne, lecz czasami

mo¿liwe, warto poznaæ odpowiednie

przeliczniki. S¹ to tzw. gramolata,

Z morfologicznego punktu widze-

nia marskoœæ mo¿e byæ drobnoguzko-

wa lub gruboguzkowa, wzglêdnie mie-

szana. Graniczn¹ wartoœci¹ guzków

jest ich œrednica: <3 mm lub >3 mm.

Postaæ gruboguzkowa doœæ czêsto roz-

wija siê w póŸnych okresach marsko-

œci drobnoguzkowej. W seryjnych ba-

Poniewa¿ na bardziej subtelne kla-

syfikacje marskoœci sk³adaj¹ siê liczne

elementy, wyodrêbniono 3 podstawo-

we. Pozwalaj¹ one na uwzglêdnienie

g³ównych postaci w oparciu o podsta-

Przewodnik

Lekarza

obraz anatomopatologiczny,

marskoœæ wrotn¹, czyli ¿yln¹ (cirr-

hosis hepatis portalis, seu venosa)

z dominuj¹cym obrazem nadciœnie-

nia wrotnego; jest to najczêœciej po-

staæ mieszana (cirrhosis hepatis mi-

xta) jeœli chodzi o wielkoœæ guzków,

praktyka medyczna

alkoholizm

miernego wykazuje charakterystycz-

ne skojarzenie: po 15 latach dochodzi

do ciê¿kiego uszkodzenia w¹troby

8 razy czêœciej ni¿ po 5 latach. Je¿eli

porówna siê pij¹cych >160 g etanolu

dziennie przez 15 lat z pij¹cymi mniej,

to czêstoœæ marskoœci w pierwszym

przypadku jest wysoka i wynosi ok.

75 proc., a w drugim tylko 17 proc.

To, ¿e alkohol w nadmiarze nie powo-

duje bezwzglêdnie marskoœci, ma

zwi¹zek prawdopodobnie z cechami

genetycznymi osobnika. Jeszcze raz

nale¿y podkreœliæ zdecydowanie

wiêksz¹ podatnoœæ kobiet. Z doœwiad-

czenia klinicznego wiadomo, ¿e cho-

rzy maj¹ siln¹ tendencjê do negowa-

nia faktu picia lub zani¿ania iloœci je-

go konsumpcji (niektórzy lekarze

uwa¿aj¹, ¿e informacje pochodz¹ce od

pacjenta nale¿y mno¿yæ przez 5). Jed-

nak nie mo¿na wiedzieæ lepiej w ka¿-

dym przypadku. Dowodzi to, jak z³o-

¿one i nie do koñca poznane s¹ przy-

czyny marskoœci w¹troby, nawet po

starannym wykluczeniu wszystkich

mo¿liwych okolicznoœci.

Niezwykle wa¿na jest tak¿e ewen-

tualnoœæ skojarzenia picia alkoholu

(nawet w œrednich w stosunku do po-

danych wartoœci bezpiecznych) zprze-

wlek³ym zaka¿eniem wirusami B

iC, które s¹ najczêstsz¹ przyczyn¹

marskoœci w¹troby w naszym kraju,

poza czystym alkoholizmem. Wystêpu-

je tu zró¿nicowanie etiologiczne. Prze-

wlek³e zaka¿enie wirusem B zapalenia

w¹troby (HBV) wystêpuje u ok. 5–10

proc. pierwotnie ulegaj¹cych infekcji,

natomiast w zaka¿eniach wirusem C

(HCV) wynosi 85 proc. Marskoœæ

w zwi¹zku z hepatitis chronica B roz-

wija w 15 do 20 proc. przypadków

w ci¹gu 5 lat (badania prospektywne),

z czasem prze¿ycia 5 lat od rozwoju

marskoœci u 55 proc. chorych. W prze-

wlek³ym zaka¿eniu HCV po up³ywie

7 lat czêstoœæ marskoœci osi¹ga war-

toœæ 25–50 proc. Udowodniona jest

korelacja pomiêdzy nadu¿ywaniem al-

koholu i zaka¿eniem HCV a wiêk-

szym zaawansowaniem zmian histo-

patologicznych w w¹trobie i wiêksz¹

czêstoœci¹ wystêpowania marskoœci

w¹troby. Rozwija siê ona ok. 3-krotnie

szybciej. Równie¿ 8-krotnie wy¿sze

jest w takich okolicznoœciach ryzyko

rozwoju pierwotnego raka w¹troby,

bêd¹cego jednym z niekorzystnych

zejœæ zaka¿enia HBV i HCV. St¹d ko-

niecznoœæ zakazu picia alkoholu

u przewlekle zaka¿onych wirusami he-

patotropowymi.

W Polsce nie mniej ni¿ 1 proc. po-

pulacji ogólnej jest zaka¿ony jednym

z ww. wirusów i ok. 10 proc. oby-

dwoma. Ka¿dy pacjent podejrzany

o marskoœæ w¹troby lub przewlek³e

zapalenie tego narz¹du musi mieæ

przeprowadzone badania w kierunku

obecnoœci HBsAg i anty-HCV. Bada-

nia musz¹ byæ wykonane ju¿ przez le-

karza pierwszego kontaktu. Dotyczy to

tak¿e pacjentów, u których wystêpuje

jakikolwiek czynnik ryzyka infekcji

(nawet drobny zabieg chirurgiczny

przeprowadzony ambulatoryjnie, ho-

spitalizacja w jakimkolwiek okresie

¿ycia licz¹c od urodzenia!, leczenie

stomatologiczne, tatua¿, pobyt w za-

k³adzie zamkniêtym, narkomania, al-

koholizm etc). W praktyce przeprowa-

dzanie tych podstawowych testów

etiologicznych powinno byæ wielo-

krotnie czêstsze ni¿ ma to miejsce

obecnie. Ok. 40 proc. przewlekle za-

ka¿onych HCV nie mo¿e bowiem po-

daæ ¿adnego czynnika ryzyka. Stoso-

wanie metod biologii molekularnej

w rozpoznawaniu zaka¿eñ HBV

i HCV (wykrywanie kwasów nukle-

inowych tych wirusów) powinno byæ

zarezerwowane dla oœrodków specja-

listycznych.

Liczne przyczyny metaboliczne

marskoœci w¹troby (hemochromato-

za, choroba Wilsona, niedobór

wirusowe zapalenia w¹troby typu B, D i C

metaboliczne:

hemochromatoza

choroba Wilsona

niedobór α -1-antytrypsyny

porfirie

mukowiscydoza

glikogenoza typu IV

galaktozemia

tyrozynemia

hiperwitaminoza A

autoimmunologiczne zapalenie w¹troby

zaburzenia w drogach ¿ó³ciowych

(cholestaza):

pierwotna

wtórna

leki i toksyny

niewydolnoœæ kr¹¿enia

zespó³ Budd-Chiari

Tab.

Przyczyny

marskoœci

w¹troby

chirurgiczne skrócenie jelita

przyczyny kryptogenne

a wiêc liczba g etanolu przypadaj¹ca

na rok. Zawartoœæ alkoholu w 0,5-li-

trowej butelce piwa (ok. 4,8 proc.)

wynosi 19,2 g (w tzw. szeœciopaku

bêdzie to 115 g), w tzw. drinku (45

ml 40-procentowego napoju alkoho-

lowego) – 14 g, a w 250 ml wódki

(whisky, rumu etc.) – 159 g. Pó³ litra

piwa odpowiada wiêc wypiciu 1 kie-

liszka wódki itd. W celu okreœlenia,

ile pacjent pije, warto zastosowaæ na-

stêpuj¹cy przelicznik:

-1-

antytrypsyny, galaktozemia etc.) wy-

magaj¹ osobnego omówienia, nie

mieszcz¹ siê w ramach tej publikacji.

Nale¿y jednak wspomnieæ o jednej

z potencjalnych mo¿liwoœci uszkodze-

nia w¹troby z jej marsk¹ przebudow¹

spowodowan¹ nadmiarem stosowa-

nia witaminy A. Ten typ hiperwita-

minozy mo¿e powstaæ na skutek za-

¿ywania powszechnie dostêpnych bez

recepty (tzw. OTC) preparatów wita-

minowych, dodawanych tak¿e do nie-

których produktów spo¿ywczych (np.

do margaryny). Hepatotoksycznoœæ

mo¿e powstawaæ pocz¹wszy od daw-

ki 25 tys. j do 1 mln dziennie. Tym-

czasem dobowe zapotrzebowanie nie

przekracza 5 tys. j. Zanim dojdzie do

marskoœci, pojawiaj¹ siê objawy tok-

sycznoœci, takie jak powiêkszenie w¹-

troby, wypadanie w³osów, œwi¹d,

zmiany na skórze, bóle g³owy, md³o-

œci i wymioty – te 3 ostatnie jako wy-

nik wzrostu ciœnienia œródczaszkowe-

go. Witamina A gromadz¹c siê w li-

pocytach (komórki Ito), stymuluje

wytwarzanie kolagenu.

waga alkoholu [g] = objêtoœæ [ml] x

stê¿enie [proc. alkoholu] x 0,00798.

Wartoœci¹ graniczn¹, od której wy-

stêpuje ryzyko rozwoju marskoœci w¹-

troby, jest 60 g alkoholu dziennie dla

mê¿czyzn i ok. 3-krotnie mniej dla ko-

biet. Nawet u pij¹cych przez wiele lat

marskoœæ w¹troby nie jest czêstsza ni¿

u ok. 20 proc. tej populacji.

Z kolei tak¿e u abstynentów i pij¹-

cych bardzo umiarkowanie mo¿e roz-

win¹æ siê marskoœæ w¹troby, przypo-

minaj¹ca tê rozpoznawan¹ u alkoholi-

ków. Alkoholowe zapalenie w¹troby

jest chorob¹ powi¹zan¹ z póŸniejsz¹

marskoœci¹ w¹troby. Rozwija siê

u prawie 40 proc. osób w ci¹gu 3 lat

po pierwszym epizodzie dekompensa-

cji funkcji w¹troby (w grupie przesta-

j¹cej piæ w 18 proc.). Czas picia nad-

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

Szczególn¹ postaci¹ marskoœci

w¹troby jest powstaj¹ca na tle prze-

wlek³ej niewydolnoœci serca mar-

skoœæ sercowa. Wystêpuje rzadziej

ni¿ mog¹ przypuszczaæ klinicyœci nie

zajmuj¹cy siê hepatologi¹. G³ówn¹

jej przyczyn¹ jest zwê¿enie lewego

ujœcia ¿ylnego lub têtniczego lewe-

go ze wspó³istniej¹c¹ niedomykalno-

œci¹ zastawki trójdzielnej oraz zaci-

skaj¹ce zapalenie osierdzia, jak rów-

nie¿ ciê¿ka miokardiopatia.

Mimo postêpów diagnostyki cho-

rób w¹troby w ok. 10–30 proc. przy-

padków nie udaje siê ustaliæ jedno-

znacznie etiologii omawianego tu

schorzenia.

Objawy

Jak ju¿ zaznaczono, objawy mar-

skoœci w¹troby mog¹ byæ ¿adne, sk¹-

pe lub bardzo wybitnie zaznaczone.

Niemniej marskoœæ charakteryzuje

wiele objawów, które nale¿y zestroiæ

w procesie diagnostycznym w celu

podporz¹dkowania ich w³aœciwemu

rozpoznaniu. Z objawów subiektyw-

nych najbardziej istotne to utrata ³ak-

nienia, zmniejszenie masy cia³a, os³a-

bienie i mêczliwoœæ. Zaburzenie ³ak-

nienia w marskoœci alkoholowej mo¿e

byæ maskowane poprzez intensywne

picie alkoholu (1 g etanolu to 7 kalo-

rii). Obrzêki oraz p³yn puchlinowy

mog¹ dawaæ mylne informacje doty-

cz¹ce rzeczywistej masy cia³a. Dlate-

go nale¿y bardzo starannie przeœledziæ

sposób od¿ywiania siê pacjenta, d¹¿¹c

do szczegó³owego wyliczenia warto-

œci kalorycznej posi³ków, w czym po-

mocne s¹ odpowiednie tablice przeli-

czeniowe. Dotyczy to tak¿e analizy

iloœci wypijanego alkoholu.

¿ó³ci, wywo³any kamic¹ dróg ¿ó³cio-

wych. Wymaga to stosownej diagno-

styki ró¿nicowej. Kamica dróg ¿ó³-

ciowych wystêpuje u ok. 30 proc.

pacjentów z marskoœci¹ w¹troby,

czêœciej u mê¿czyzn.

Wiele informacji dostarcza staran-

ne zbadanie skóry. Mo¿e ona byæ

przebarwiona. Nale¿y zwracaæ uwa-

gê na poszerzenia naczyñ skórnych

(prearteriole i naczynia w³osowate).

Na twarzy i klatce piersiowej doœæ

czêsto pojawia siê siatka poszerzo-

nych naczyñ krwionoœnych, tworz¹-

cych obraz tzw. skóry banknotowej.

Temu objawowi, jak i bez skojarze-

nia, mog¹ towarzyszyæ paj¹czki na-

czyniowe ró¿nej œrednicy, pojedyncze

lub bardzo liczne. Wystêpuj¹ przede

wszystkim na twarzy, barkach, górnej

czêœci klatki piersiowej. Na k³êbach

du¿ego palca i palca pi¹tego r¹k bar-

dzo czêsto wystêpuje rumieñ d³onio-

wy. W zaawansowanej marskoœci roz-

wijaj¹ siê przykurcze Dupuytrena

w ró¿nych stadiach zaawansowania

(nie s¹ one jednak zwi¹zane wy³¹cz-

nie z marskoœci¹, podobnie jak ru-

mieñ d³oniowy). Paliczki dystalne

d³oni mog¹ przybieraæ kszta³t pa³ecz-

kowaty, a macierz paznokci jest roz-

jaœniona a¿ do barwy bia³ej. Czêste

jest powiêkszenie przyusznic (w mar-

skoœci alkoholowej wystêpuje u po³o-

wy pacjentów). Na ten objaw zwraca

siê zbyt ma³o uwagi, a tymczasem by-

wa on pierwszym wskazuj¹cym na

mo¿liwoœæ marskoœci. U mê¿czyzn

czêste jest wypadanie w³osów na klat-

ce piersiowej (objaw ten nale¿y trak-

towaæ z ostro¿noœci¹, poniewa¿ u czê-

œci osób ow³osienie w tym miejscu

jest bardzo sk¹pe). Wiêksze znacze-

nie ma zmiana typu ow³osienia

wzgórka ³onowego u mê¿czyzn na

typ ¿eñski. Nale¿y tak¿e zbadaæ j¹dra,

które zmniejszaj¹ objêtoœæ.

Patofizjologia

Patofizjologia marskoœci w¹troby

nie jest w pe³ni jasna. Pierwotnie

wystêpuje ró¿nego pochodzenia

uszkodzenie hepatocytów (patrz wy-

¿ej). Stymuluje to proliferacjê komó-

rek nale¿¹cych do repertuaru odpo-

wiedzi zapalnej, w tym tak¿e makro-

fagów w¹trobowych, tj. komórek

Browicza-Kupfera. Pobudzone –

wydzielaj¹ cytokiny i czynniki wzro-

stu. Stymulacja cytokinami dotyczy

w du¿ej mierze komórek Ito (lipocy-

tów), które proliferuj¹ i ulegaj¹ prze-

kszta³ceniu w komórki mioblastopo-

dobne. Wydzielaj¹ du¿e iloœci sub-

stancji wchodz¹cych w sk³ad tkanki

³¹cznej: kolageny, fibronektynê, la-

mininê, proteoglikany i inne. Po-

wstaj¹ warunki do tworzenia siê

struktur ³¹cznotkankowych z wal-

nym udzia³em czynnika transformu-

j¹cego beta (TGF-

). Mo¿e to byæ

proces odwracalny. Przez pewien

czas wytwarzanie kolagenu jest rów-

nowa¿one przez procesy jego de-

strukcji. Procesy degradacji mog¹

jednak ulec hamowaniu lub zaburze-

niu, staj¹c siê miejscowym punktem

postêpu zmian. Tzw. kapilaryzacja

naczyñ zatokowych jest pocz¹tkiem

stopniowo rosn¹cych zaburzeñ

w wymianie metabolitów miêdzy ko-

mórkami w¹trobowymi. Przegrody

³¹cznotkankowe wi¹¿¹ce ró¿ne ob-

szary zrazika daj¹ obraz bez³adnych

guzków regeneracyjnych. Taka

zmiana architektury jest podstaw¹

powstawania nieprawid³owego una-

czynienia wszystkich sk³adowych

mikrokr¹¿enia w¹trobowego, co

znajduje odzwierciedlenie w drzewie

naczyniowym wy¿szego rzêdu.

Brakowi apetytu czêsto towarzysz¹

inne objawy niestrawnoœci, takie jak

dyskomfort w jamie brzusznej, wzmo-

¿one wytwarzanie gazów, md³oœci

i wymioty. Czêstym objawem s¹ luŸne

stolce, jak równie¿ biegunka (wiêcej

ni¿ 2 stolce w ci¹gu doby). Wa¿nym

objawem s¹ krwawienia z nosa

i z dzi¹se³. Odpowiednio zapytani,

chorzy potwierdzaj¹ zwiêkszenie ob-

wodu brzucha, jak równie¿ wystêpu-

j¹ce, pocz¹tkowo przejœciowo, obrzê-

ki kostek. Pojawiaj¹ siê tak¿e zaburze-

nia libido (u mê¿czyzn zaburzenia

potencji). Pacjent mo¿e równie¿ zg³o-

siæ wystêpowanie stanów podgor¹cz-

kowych lub gor¹czki. Najczêœciej

zwiêkszona ciep³ota cia³a mieœci siê

w przedziale 37,5–38 o C.

W niewyrównanej marskoœci w¹-

troby przyczyn¹ hipertermii mo¿e

byæ bakteriemia spowodowana zaka-

¿eniem bakteriami Gram-ujemnymi,

utrzymuj¹c¹ siê martwic¹ hepatocy-

tów, wzglêdnie ogniskiem pierwot-

nego raka w¹troby. Mo¿e wystêpo-

waæ tak¿e hipotermia.

Wœród objawów przedmiotowych

nale¿y zwróciæ uwagê na stan pod-

¿ó³taczkowy; ¿ó³taczkê jest ³atwiej

spostrzec. Przyczyn¹ ¿ó³taczki jest

niewydolnoœæ hepatocytów. Mo¿li-

we jest równie¿ jej pochodzenie he-

molityczne. Nale¿y wzi¹æ pod uwa-

gê tak¿e zewn¹trzw¹trobowy zastój

Badaniem palpacyjnym czêœciej

stwierdza siê powiêkszenie w¹troby,

a rzadziej jej schowanie siê pod ³ukiem

¿ebrowym. Spoistoœæ jest wzmo¿ona,

brzeg zaostrzony. U osób szczup³ych

mo¿liwe jest wyczucie dotykiem nie-

równej powierzchni powiêkszonego

narz¹du. Hepatomegalii czêsto towa-

rzyszy ró¿nego stopnia splenomegalia.

U chorych ze zdekompensowan¹ mar-

skoœci¹ w¹troby mog¹ pojawiaæ siê

objawy neurologiczne, takie jak trze-

pot w¹trobowy widoczny w postaci

grubofalistych drgañ d³oni i przedra-

mion przypominaj¹cych ruch skrzyde³

Lekarza 15

Przewodnik

praktyka medyczna

ptaka usi³uj¹cego wzbiæ siê w powie-

trze. Badanie przeprowadza siê przy

wyci¹gniêtych rêkach i zamkniêtych

oczach. Mo¿na tak¿e wyczuæ grubofa-

liste dr¿enia miêœni k³êbów d³onio-

wych, prosz¹c pacjenta o uœciœniêcie

obu d³oni lekarza, jak w geœcie powita-

nia. Niekiedy le¿¹cy pacjent bezwied-

nie skubie ko³drê.

Ocena funkcji w¹troby (stê¿enie

bilirubiny, aktywnoœæ aminotransfe-

raz i fosfatazy alkalicznej, stê¿enie

bia³ek: ca³kowitego, albumin i glo-

bulin). Oznaczanie stê¿enia bilirubi-

ny ma na celu okreœlenie funkcji kli-

rensowej w¹troby w tym zakresie.

By³a ju¿ mowa o ¿ó³taczce jako

wa¿nym objawie odzwierciedlaj¹-

cym wydolnoœæ czynnoœciow¹ he-

patocytów. Im wiêksza ¿ó³taczka,

tym zdolnoœæ w¹troby do regenera-

cji jest mniejsza, a funkcja czynnego

mi¹¿szu bardziej upoœledzona.

zy, a 2 – choroby Wilsona. W he-

mochromatozie wzrasta stê¿enie

¿elaza oraz wysycenie surowiczej

transferyny (ok. 90 proc. w porów-

naniu z 30 proc. u osób zdrowych).

Oznaczanie ferrytyny ma szcze-

gólne znaczenie w œledzeniu sku-

tecznoœci leczenia hemochromato-

zy. W chorobie Wilsona na ogó³

jest zmniejszone surowicze stê¿e-

nie miedzi (podwy¿szone w tkance

w¹trobowej) i ceruloplazminy.

Objawy encefalopatyczne, o któ-

rych mowa, mo¿na zbadaæ tak¿e po-

przez stosowanie testów psychomo-

torycznych. Jest ich kilka wariantów.

Najprostszy to próba pisma pod dyk-

tando obojêtnego tekstu (litery

w miarê pisania s¹ zazêbione, linia

wiersza ³amie siê, wystêpuj¹ liczne

opuszczenia liter i inne b³êdy). Inn¹

nietrudn¹ prób¹ jest odtwarzanie fi-

gur utworzonych z zapa³ek (gwiaz-

da, ludziki etc.). Opisywane tu obja-

wy s¹ spowodowane zaburzeniami

detoksykacji w¹trobowej. Pod wp³y-

wem terapii, jak równie¿ prawdopo-

dobnie samoistnie, w miarê poprawy

funkcji w¹troby objawy encefalopa-

tii ustêpuj¹, czêsto na krótko. Jest to

bardzo wa¿ny objaw kliniczny.

Testy hematologiczne (hemoglobi-

na, leukocyty, p³ytki krwi, czas pro-

trombinowy). Oznaczanie protrom-

biny (krótki czas pó³trwania tego

bia³ka) jest szczególnie u¿yteczne

w praktyce klinicznej. WskaŸnik

protrombinowy dobrze koreluje

z pogarszaniem siê lub popraw¹

funkcji w¹troby u chorych z ence-

falopati¹ w¹trobow¹. Pancytopenia

jest objawem hipersplenizmu jako

skutku nadciœnienia wrotnego. Nie-

dokrwistoœæ mo¿e byæ spowodowa-

na krwawieniami z przewodu po-

karmowego, a w niektórych przy-

padkach hemoliz¹ (triada:

niedokrwistoœæ hemolityczna, hi-

perlipidemia i st³uszczenie w¹troby

to zespó³ Zieve’go).

Aktywnoœæ aminotransferaz jest

parametrem odzwierciedlaj¹cym na-

silenie zapalenia i martwicy. Ulega

wzrostowi, je¿eli dochodzi do tzw.

dorzutów martwiczych, np. w okresie

dokonywania siê serokonwersji

w uk³adzie e u przewlekle zaka¿o-

nych HBV. U chorych z dokonan¹

marskoœci¹ w¹troby aktywnoœæ ami-

notransferaz jest najczêœciej tylko

nieznacznie wiêksza od wartoœci re-

ferencyjnych lub mieœci siê w ich za-

kresie. Na ogó³ aktywnoœæ AspAT

jest wiêksza od aktywnoœci AlAT.

Aktywnoœæ fosfatazy alkalicznej jest

najczêœciej ok. 2-krotnie wiêksza.

Jest to enzym cholestazy (szczegól-

nie wysokie wartoœci w pierwotnej

marskoœci ¿ó³ciowej). Stê¿enie albu-

min i protrombiny odzwierciedla

zdolnoœæ w¹troby do syntezy bia³ek.

Synteza albumin jest na ogó³ doœæ

wczeœnie zaburzona, a znaczna hipo-

albuminemia powi¹zana z zaawan-

sowanym procesem marskim. Pod-

wy¿szone stê¿enia globulin-

Poza obrzêkami na koñczynach

dolnych w okolicy kostek powiêksza

siê obwód brzucha. W miarê narasta-

nia puchliny brzusznej wyg³adza siê

pêpek, wzglêdnie ujawnia ró¿nej wiel-

koœci przepuklina w tej okolicy (war-

to kazaæ pacjentowi kaszln¹æ). W bar-

dzo znacznym nagromadzeniu p³ynu

brzuch jest wysoko wysklepiony, a¿

do utrudnienia oddychania, co wyma-

ga szybkiej ewakuacji p³ynu. Badanie

palpacyjne jamy brzusznej wymaga

u³o¿enia d³oni chorego lub osoby to-

warzysz¹cej w linii œrodkowej cia³a.

W razie w¹tpliwoœci opukuje siê jamê

brzuszn¹ symetrycznie po bokach

w odpowiednim, lekko skoœnym u³o-

¿eniu cia³a. Je¿eli ascites jest znaczny,

mo¿na stwierdziæ st³umienie odg³osu

opukowego nad dolnymi czêœciami

p³uc, najczêœciej po stronie prawej.

W rozwiniêtej marskoœci zdekompen-

sowanej z puchlin¹ brzuszn¹ charak-

terystyczna jest sylwetka pacjenta

w pozycji stoj¹cej. Wystaj¹cy brzuch

kontrastuje ze szczup³ymi ramionami

i koñczynami dolnymi (zaniki miê-

œni); pacjent jest odgiêty ku ty³owi

(lordoza wyrównawcza).

od-

zwierciedla poliklonaln¹ syntezê

immunoglobulin (efekt stymulacji

immunologicznej) na skutek przedo-

stawania siê znacznych iloœci anty-

genów z przewodu pokarmowego do

kr¹¿enia ogólnego w zwi¹zku z pato-

logicznym unaczynieniem w¹troby.

Badania immunologiczne (zaka-

¿enie wirusami hepatotropowymi:

HBsAg, HBeAg, [BV-DNA], anty-

HCV [HCV-RNA]; autoimmuno-

logiczne zapalenie w¹troby: prze-

ciwcia³a przeciwj¹drowe, przeciw

miêœniom g³adkim, anty-LKM1;

pierwotna marskoœæ ¿ó³ciowa:

przeciwcia³a przeciwmitochon-

drialne). Jest to zestaw badañ ma-

j¹cych na celu okreœlenie etiologii

marskoœci w¹troby jako zajœcia

przewlek³ego procesu zapalnego.

Marker pierwotnego raka w¹-

troby (alfa-fetoproteina). U 70

proc. chorych z rozwojem tego

nowotworu na tle marskoœci w¹-

troby wzrasta w ró¿nym zakresie

stê¿enie AFP. Powinno siê ozna-

czaæ ten marker raz na pó³ roku

(obok badania USG).

Ocena funkcji metabolicznych

(surowica: sód, potas, dwuwêgla-

ny, chlorki, kreatynina, mocznik,

¿elazo, ferrytyna, wysycenie trans-

feryny, miedŸ, ceruloplazmina,

glukoza, HbA1C). Poza parame-

trami dotycz¹cymi funkcji nerek

i gospodarki elektrolitowej oraz

oceny gospodarki wêglowodano-

wej (cukrzyca wystêpuje czêœciej

u chorych z marskoœci¹ w¹troby

ni¿ w populacji ogólnej) 3 testy

s³u¿¹ rozpoznaniu hemochromato-

Badanie moczu (iloœæ dobowa:

kontrola leczenia diuretykami, stê-

¿enie miedzi: wzrost w chorobie

Wilsona).

Stê¿enie amoniaku w krwi

(zw³aszcza têtniczej, potwierdze-

nie encefalopatii pochodzenia w¹-

trobowego).

Do oceny chorego na marskoœæ

w¹troby przy zastosowaniu badañ la-

boratoryjnych do dyspozycji jest bar-

Gazometria (w zale¿noœci od sy-

tuacji klinicznej).

Przewodnik

Lekarza

dzo wiele testów. Mo¿na je podzie-

liæ na kategorie:

praktyka medyczna

W rozpoznaniu marskoœci w¹tro-

by znajduj¹ szerokie zastosowanie

liczne metody obrazowania. Mo¿na

je podzieliæ na nastêpuj¹ce kategorie:

kich sytuacji klinicznych przekracza

ramy tego artyku³u.

wik³anie to stwierdza siê u 22 proc.

pacjentów z puchlin¹ brzuszn¹. Wy-

maga ono leczenia antybiotykami (ce-

fotaksim przez minimum tydzieñ).

U chorych tych rokowanie jest gorsze.

Œmiertelnoœæ wynosi do 50 proc.

w ci¹gu roku po wyst¹pieniu pierw-

szego epizodu. Zapobiegawczo suge-

ruje siê podawanie norfloksacyny

(400 mg doustnie).

nieinwazyjne i ma³oinwazyjne (ul-

trasonografia, w tym typu Dopple-

ra, scyntygrafia, tomografia kom-

puterowa, rezonans magnetyczny),

Leczenie

Leczenie marskoœci w¹troby wy-

maga wieloletniego postêpowania,

dostosowywanego do rozwoju pro-

cesu, który mo¿e przybieraæ bardzo

dramatyczne postacie, wymagaj¹ce

szybkiej interwencji (krwotoki, en-

cefalopatia), jak i odpowiedniego,

sta³ego programu zapobiegawczego.

Obejmuje to leczenie chorób spraw-

czych (alkoholizm, terapia przeciw-

wirusowa tam, gdzie nie niesie ona

nadmiernego ryzyka, antybiotyki

w zaka¿eniach). Beta-blokery i nitra-

ty wykazuj¹ skutecznoœæ w zapobie-

ganiu krwawieniom z ¿ylaków prze-

³yku. Temu celowi s³u¿y tak¿e skle-

roterapia i inne metody zabiegowe.

inwazyjne (endoskopia, biopsja w¹-

troby, laparoskopia, angiografia, po-

miar ciœnienia œródczaszkowego).

W ocenie w¹troby i innych narz¹-

dów jamy brzusznej metod¹ USG

niezbêdne jest odpowiednie wyszko-

lenie lekarza przeprowadzaj¹cego

badanie. Mo¿liwe jest okreœlenie

rozmiarów, kszta³tu, powierzchni

i struktury narz¹du (w tym guzów

o œrednicy >1 cm), unaczynienia

oraz dróg ¿ó³ciowych. Jest to bada-

nie typu rutynowego. Nie jest to jed-

nak metoda pozwalaj¹ca ostatecznie

postawiæ rozpoznanie, lecz jedna

z wa¿nych – pomocniczych.

W leczeniu encefalopatii w¹trobo-

wej d¹¿y siê do zmniejszenia wytwa-

rzania i absorpcji toksyn jelitowych.

St¹d podstawowe zalecenie to laktu-

loza. W przypadkach zaawansowane-

go procesu chory wymaga postêpo-

wania bardzo kompleksowego.

Od wielu lat pozostaje kontrower-

syjna sprawa leczenia marskoœci kol-

chicyn¹, posiadaj¹c¹ w³asnoœci ha-

mowania syntezy kolagenu. S¹ do-

niesienia o korzystnym wp³ywie tego

taniego leku (1 mg dziennie przez

5 dni w tyg.) przez wiele miesiêcy.

Podstawowe zasady leczenia pu-

chliny brzusznej obejmuj¹ ogranicze-

nie do minimum sodu w diecie, jak

równie¿ iloœci wypijanych p³ynów do

1 l/dobê, o ile wystêpuje hiponatremia

z rozcieñczenia. £agodna terapia œrod-

kami moczopêdnymi polega na poda-

waniu do 300 mg spironolaktonu

(lub Xipamidu do 40 mg dziennie).

Przy braku odpowiedniego efektu

diuretycznego podaje siê diuretyki

pêtlowe (furosemid) w dawkach

wzrastaj¹cych, nie przekraczaj¹c ok.

200 mg/dobê. Optymalne zmniejsze-

nie masy cia³a to w pocz¹tkowym

okresie do 0,5–1 kg/dobê, choæ nie-

którzy autorzy uwa¿aj¹ tê wartoœæ za

zawy¿on¹ i preferuj¹ mniejsze. Opor-

noœæ na ten typ leczenia ocenia siê na

podstawie niedostatecznej diurezy

(poœrednio: pomiar masy cia³a i po-

mocniczo: pomiar obwodu brzucha),

azotemii, hiponatremii, niedostatecz-

nego wydalania sodu z moczem i wy-

st¹pieniem encefalopatii. Dotyczy to

ok. 10 proc. pacjentów. Paracenteza

jest w takich przypadkach czêsto nie-

zbêdna. Usuniêcie ok. 5 l, a nawet

wiêkszych iloœci p³ynu jest bezpiecz-

ne, je¿eli choremu podaje siê albumi-

ny, wzglêdnie wlewy z dekstranu-70.

U wszystkich chorych z objawami

ascites standardowym postêpowaniem

jest kompleksowe badanie wyklucza-

j¹ce lub potwierdzaj¹ce samoistne

bakteryjne zapalenie otrzewnej (posie-

wy p³ynu puchlinowego, oznaczanie

w nim liczby leukocytów, badania

biochemiczne). W materiale poznañ-

skiej Kliniki Chorób ZakaŸnych po-

Konieczne jest przeprowadzenie

gastroduodenoskopii. ¯ylaki w tym

odcinku (najczêœciej prze³yku) wykry-

wa siê u ok. 70 proc. pacjentów z mar-

skoœci¹. Doœwiadczony endoskopista

potrafi oceniæ ryzyko krwawienia z te-

go odcinka przewodu pokarmowego.

Istotne jest tak¿e, poza innymi infor-

macjami, wykrycie gastropatii zwi¹-

zanej z nadciœnieniem wrotnym. Biop-

sja w¹troby mo¿e byæ wykonana

u chorych bez zaburzeñ w uk³adzie

krzepniêcia. W przeciwnym wypadku

roœnie ryzyko krwawienia z nak³utego

miejsca, co na ogó³ wymaga interwen-

cji chirurgicznej.

Podstaw¹ leczenia dietetycznego

u chorych z marskoœci¹ wyrównan¹

jest zapewnienie 1,0 g bia³ka/dobê.

Ograniczenia dotycz¹ce spo¿ywania

mas³a i innych t³uszczów, jajek, ko-

feiny lub czekolady nie maj¹ znacze-

nia (taki pogl¹d reprezentuje wybitna

specjalistka w dziedzinie hepatolo-

gii, Dame Sheila Sherlock).

Transplantacja w¹troby jest obec-

nie metod¹ z wyboru u chorych z po-

wik³aniami marskoœci zdekompenso-

wanej (¿ó³taczka, krwotoki z prze-

wodu pokarmowego, oporny na

leczenie ascites, encefalopatia). Czas

prze¿ycia 5-letniego jest mo¿liwy

u wiêcej ni¿ 60 proc. chorych podda-

nych temu zabiegowi.

Powikłania

Powik³ania marskoœci w¹troby s¹

bardzo liczne. Nale¿y pamiêtaæ

o 2 podstawowych postaciach klinicz-

nych: marskoœci wyrównanej i niewy-

równanej. Poza przedstawionymi ba-

daniami oceniaj¹cymi czynnoœæ w¹-

troby, w wyniku dekompensacji

naczyniowej i wynikaj¹cego z niej

nadciœnienia wrotnego mo¿e dojœæ do

krwawienia z ¿ylaków prze³yku, gro-

madzenia siê p³ynu puchlinowego

oraz samoistnego bakteryjnego zapa-

lenia otrzewnej. Poza tym do powi-

k³añ marskoœci nale¿¹: encefalopatia

w¹trobowa, zespó³ w¹trobowo-nerko-

wy, zespó³ w¹trobowo-p³ucny, hiper-

splenizm, pierwotny rak w¹troby i in-

ne. Szczegó³owe omówienie wszyst-

Rokowanie

Rokowanie w marskoœci mo¿na

najkrócej uj¹æ nastêpuj¹co: kilka, kil-

kanaœcie mies. ¿ycia przy bardzo z³ej

funkcji w¹troby z powik³aniami;

5–10 lat, gdy funkcja narz¹du jest

skompensowana i nie ma powik³añ.

prof. dr hab. n. med. Jacek Juszczyk

kierownik Kliniki Chorób ZakaŸnych

dyrektor Instytutu Mikrobiologii

i Chorób ZakaŸnych

Akademii Medycznej w Poznaniu

ordynator Oddzia³u Chorób ZakaŸnych

Szpitala Miejskiego w Poznaniu

Lekarza 17

Przewodnik

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: