metodyka zajęć.doc

HIPOTERAPIA --> Publikacje --> "POSTĘPY REHABILITACJI"

POSTĘPY REHABILITACJI
Tom XII(1998)z.3


Alicja KAMIŃSKA, Agnieszka MAZUR


Wydział Rehabilitacji
Akademia Wychowania Fizycznego
Warszawa

Metodyka zajęć hipoterapeutycznych dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym

Hipoterapia jest jedną z metod terapeutycznych, które wykorzystuje się w usprawnianiu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. W metodzie tej nie ma większych ograniczeń co do rodzaju porażenia oraz wieku dziecka, a dzięki specyficz­nym właściwościom ruchu konia przynosi ona bardzo dobre efekty w pracy nad kształ­towaniem reakcji równoważnych, obniżaniem napięcia spastycznego, przygotowa­niem dzieci do chodzenia.

W artykule przedstawiono wiele praktycznych wskazówek dotyczących zasad i metod prowadzenia zajęć hipoterapeutycznych. Oprócz ogólnych zasad obowiązują­cych podczas ćwiczeń omówiono organizację zajęć, użycie sprzętu specjalnego, spo­soby pracy z koniem oraz przedstawiono przykładowe ćwiczenia wykorzystywane w hipoterapii.

Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, hipoterapia, metodyka prowadzenia zajęć.

Hipoterapia, choć powoli zdobywa sobie coraz większą popularność, nie jest w Polsce jeszcze zbyt powszechnie stosowana. Nie dla wszystkich w pełni jasne są jej walory terapeutyczne i rehabilitacyjne oraz nie zawsze znana jest metodyka, która jak w każdej metodzie terapeutycznej, ma swoje specyficzne zasady i założenia. Hipoterapia wykorzystywana jest w leczeniu wielu jednostek chorobowych i mogą z niej korzystać zarówno dzieci, jak i dorośli.

Chcemy zaprezentować możliwości wykorzystania tej metody w rehabilitacji mózgowego porażenia dziecięcego.

Od momentu kiedy po raz pierwszy opisano mózgowe porażenie dziecięce (m.p.d.), powstało i rozwinęło się wiele metod usprawniania dzieci z tym zespołem. Jednak ich wielość jest również dowodem na to, że żadna z nich nie jest doskonała. Wynika to z faktu, iż m.p.dz. charakteryzuje się bardzo zróżnicowanym obrazem anatomopatologicznym oraz zmiennym nasileniem objawów. Z tego powodu stosowanie jednej tylko metody podczas leczenia usprawniającego okazuje się często niewystarczające.

Objawy m.p.dz. narastają lub ustępują z wiekiem powodując zmiany w możli­wościach rozwojowych dziecka. Konieczność podążania za tymi zmianami dyktuje dobór odpowiednich metod. Do kryteriów, według których wybór następuje na­leżą m.in.: wiek dziecka, jego stan motoryczny, stan psychiczny, możliwość nawią­zania kontaktu z dzieckiem, choroby towarzyszące, chęć rodziców do współpracy.

Obok metod podstawowych, zajmujących się kształtowaniem prawidłowego rozwoju ruchowego, co w najwcześniejszym okresie życia jest niezwykle istotne, istnieje wiele metod towarzyszących, dzięki którym możliwy jest wielokierunkowy rozwój dziecka.

Jedną z takich metod, która uzupełnia i wzbogaca kompleksową rehabilitację, jest hipoterapia.


Cele i założenia terapii

Celem terapii dziecka z m.p.dz. jest hamowanie przetrwałych odruchów pato­logicznych, torowanie odruchów fizjologicznych, normalizacja napięcia mięśnio­wego, poprawa koordynacji ruchowej, stymulacja rozwoju psychofizycznego i spo­łecznego. Hipoterapia stwarza warunki sprzyjające osiąganiu tych celów.

Łagodny, kołyszący ruch grzbietu konia, ciepło jego ciała, ułożenie kończyn dolnych pacjenta w odwiedzeniu i trójzgięciu przyczynia się do zmniejszenia napię­cia mięśniowego. Zastosowanie w warunkach rozluźnienia specyficznych pozycji ułożeniowych lub doprowadzenie do uzyskania przez dziecko prawidłowego dosiadu umożliwia hamowanie przetrwałych odruchów postawy i kształtowanie prawi­dłowych reakcji równoważnych.

Najczęściej wykorzystywanym w terapii elementem jazdy konnej jest trójwymia­rowy ruch chodu konia, dający jeźdźcowi wrażenie chodu ludzkiego. Poruszający się stępem koń przenosi impulsy ruchowe na miednicę, a następnie na tułów, barki i gło­wę siedzącego na nim dziecka. Opadanie grzbietu konia w momencie wysunięcia w tył tylnej kończyny i wysklepianie grzbietu w czasie podsuwania jej pod tułów powodu­je ruchy jeźdźca góra — dół. Podparcie na lewej (lub prawej) bocznej parze nóg (w czasie przenoszenia drugiej pary) wywołuje naprzemienne opadanie niepodpartej strony ciała konia, co powoduje ruchy boczne jeźdźca z charakterystycznym dla cho­du ludzkiego obniżaniem się raz jednej, raz drugiej strony miednicy. Naprzemienne wysuwanie nóg konia jest źródłem mchów rotacyjnych miednicy jeźdźca, również obecnych podczas chodu człowieka. Podobnie jak w czasie prawidłowego chodu, po­suwający się do przodu koń powoduje, że na dziecko działa siła nośna, a przy skrętach także sita odśrodkowa i dośrodkowa. Takie warunki biomechaniczne pozwalają na tre­ning tułowia w sytuacji typowej dla chodu z odciążeniem stawów biodrowych i nóg (odciążenie stóp jest bardzo istotne dla dzieci z przetrwałym odruchem podparcia).

Podczas hipoterapii mamy ogromne możliwości stopniowania i różnicowania bodźców równoważnych. Samo utrzymanie się na koniu wymaga odnajdywania, traconej z każdym jego krokiem, równowagi. Zmiany kierunku jazd, zatrzymanie się, ruszanie, przyspieszanie i zwalnianie tempa jazdy to dodatkowe bodźce wyko­rzystywane podczas zajęć. Zachowanie równowagi podczas jazdy jest możliwe, je­śli we wszystkich fazach ruchu środek ciężkości jeźdźca pokrywa się ze środkiem ciężkości konia. Czasami dla zwiększenia efektu terapeutycznego można umieścić dziecko przed lub za środkiem ciężkości konia lub zmienić warunki oddziaływania poszczególnych sił przez posadzenie dziecka tyłem do kierunku jazdy.

Warunkiem skutecznie prowadzonej hipoterapii jest uzyskanie przez dziecko prawidłowego dosiadu, tzn. takiego, w którym naturalne krzywizny kręgosłupa nie są w żadnej fazie ruchu nadmiernie zwiększone a miednica znajduje się w pozycji pośredniej (nie w przodo - ani tyłopochyleniu).


Zasady prowadzenia ćwiczeń

Przed ćwiczeniami należy dziecko oswoić z koniem, tak by kontakt z nim spra­wiał dziecku przyjemność, nie wywoływał strachu. Podczas pierwszych jazd wyko­rzystuje się terapeutyczne działanie samego ruchu konia, bez wprowadzania kon­kretnych ćwiczeń lub zadań ruchowych. Do terapeutycznych działań wywoływa­nych ruchem konia należą;

·         normalizacja napięcia mięśni wywołana łagodnym, rytmicznym kołysaniem podczas chodu konia oraz ciepłem jego ciała,

·         hamowanie odruchów patologicznych przez odpowiednie ułożenie lub posa­dzenie dziecka na koniu,

·         kształtowanie reakcji równoważnych — konieczność utrzymania się na ru­chomym podłożu,

·         wyzwalanie reakcji podparcia — opieranie rąk na grzbiecie konia,

·         przygotowanie do chodzenia dzięki charakterystycznym, trójpłaszczyznowym ruchom konia przenoszonym na tułów dziecka,

·         działanie na kilka zmysłów jednocześnie: dotyk, słuch, wzrok.

1. W zależności od stanu dziecka terapeuta zapewnia odpowiednią asekurację. Do prowadzenia konia wymagana jest trzecia osoba.
2. Zajęcia powinny rozpoczynać się od uzyskania przez dziecko prawidłowego dosiadu.
3. Podczas zajęć na ujeżdżalni lub ringu należy kilkakrotnie zmieniać kierunek jazdy.
4. Czas i rodzaj prowadzonych ćwiczeń zależny jest od stanu funkcjonalnego oraz możliwości ruchowych i psychicznych dziecka.
5. Korzystnie jest, jeśli ćwiczenia wykonywane podczas jazdy konnej są kon­tynuacją ćwiczeń stosowanych na sali lub w domu (i na odwrót).
6. Ponieważ terapia z koniem nie jest osobno istniejącą formą terapii, lecz włą­cza się w kompleksową rehabilitację, wskazane jest korzystanie podczas zajęć z ćwiczeń zaczerpniętych z metod usprawniania. Z metody NDT wykorzystujemy więc wzory odruchowego hamowania (terapia ułożeniowa na koniu), z metody Domana stosujemy bodźcowanie wielozmysłowe oraz wprowadzanie elementów edu­kacyjnych do zajęć na koniu, natomiast z metody Pęto wykorzystujemy ćwiczenia czynności życia codziennego oraz metodę werbalizacji.
7. Podczas ćwiczeń dziecko nie powinno odczuwać żadnego bólu, dlatego nie stosujemy redresji oprócz naturalnej redresji przywodzicieli uda spowodowanej po­zycją siedzącą na koniu.
8. Zajęcia nie powinny trwać dłużej niż 30 min, gdyż, wbrew pozorom, utrzy­manie się na końskim grzbiecie dla dziecka niepełnosprawnego stanowi niełatwą pracę. Nie powinny też odbywać się rzadziej niż dwa razy tygodniowo. Taka czę­stotliwość zapewnia podstawowy efekt terapeutyczny.
9. Pomoc terapeuty lub osoby asekurującej powinna być adekwatna do możli­wości dziecka.
10. Przynajmniej część ćwiczeń podczas zajęć powinno się przeprowadzić w formie zabawy.

Metodyka zajęć

1. Organizacja zajęć

Zajęcia prowadzone są przez co najmniej dwie osoby: terapeutę (rehabilitanta z dodatkowym przeszkoleniem zdobytym na kursie hipoterapii) oraz osobę prowa­dzącą konia. Osoba ta powinna znać konia, umieć go prawidłowo prowadzić, trzy­mać podczas wsiadania jeźdźca, podprowadzać do rampy i czuwać nad jego zacho­waniem podczas ćwiczeń dziecka.

Zajęcia składają się z trzech części:

·         część wstępna

- przygotowanie dojazdy, powitanie,
- wsiadanie,
- oswojenie z ruchem konia, skorygowanie dosiadu;

·         część główna

- ćwiczenia indywidualne realizujące cel zajęć;

·         część końcowa

- ćwiczenia uspokajające (mogą to być rozluźniające pozycje ułożeniowe),
- zsiadanie,
- pomoc przy czyszczeniu koni.

 

2. Sprzęt specjalny

Podczas zajęć hipoterapeutycznych dla dzieci z m.p.dz. wykorzystuje się przede wszystkim pasy woltyżerskie oraz wodze ze znacznikami, ewentualnie wo­dze drabinkowe. Jazdy odbywają się zazwyczaj na oklep i bez strzemion, jeżeli jednak terapeuta uzna za stosowne, może skorzystać z siodła lub derki z poprę­giem, a także ze specjalnych strzemion, które utrzymują stopę w prawidłowym ustawieniu. Również rampy i schodki pomocne przy wsiadaniu należą do sprzętu specjalnego.


3. Pierwsze zajęcia

Na ogół nie rozpoczynają się one od jazdy. Aby oswoić dziecko z koniem za­jęcia zaczyna się od oglądania go i głaskania oraz zwiedzania ujeżdżalni, stajni i siodłami. Jeśli dziecko okazuje zainteresowanie i nie boi się może spróbować „po­móc" terapeucie wyczyścić konia, a następnie wsiąść na niego i przejechać kilka okrążeń wokół ujeżdżalni.

W późniejszym okresie niektóre czynności dotyczące pielęgnacji i karmienia konia mogą stać się stałą częścią zajęć. Dają one dziecku zadowolenie i pozwalają czuć się potrzebnym i odpowiedzialnym.


4. Kolejne zajęcia

Po dokonaniu oceny możliwości ruchowych dziecka terapeuta określa sposób wykonania wszystkich czynności związanych z zajęciami. Każda z nich, w zależ­ności od stopnia trudności, może być wykonana na kilka sposobów.

a) sposoby wsiadania:

- dosadzanie, dziecko nie mające żadnej możliwości samodzielnego wsiadania jest wsadzane na konia przez rodzica lub osobę asekurującą,
- wsiadanie z rampy, z pomocą lub samodzielne,
- wsiadanie metodą klasyczną, z pomocą lub samodzielnie.

b) sposoby asekuracji:

- terapeuta siedzi na koniu za dzieckiem, tzw. asekuracja z góry; stosując ten rodzaj asekuracji, szczególnie dzieci starszych, wskazane jest by w zajęciach uczestniczyła trzecia osoba zabezpieczająca dziecko i terapeutę z dołu,
- terapeuta idzie obok konia i przytrzymuje dziecko z boku, tzw. asekuracja z dołu.

c) rodzaje ćwiczeń:

- ćwiczenia indywidualne, dostosowane do potrzeb i możliwości dziecka,
- zabawy i gry, indywidualne i grupowe,
- wycieczki w teren, mogą być tematyczne, połączone z wykonaniem jakie­goś zadania.

d) sposoby zsiadania:

- z przeniesieniem nogi nad szyją konia,
- z przeniesieniem nogi nad zadem konia; oba sposoby dziecko może wyko­nać z pomocą lub samodzielnie,

 

Przykładowe ćwiczenia wykorzystywane w hipoterapii

Ćwiczenia równoważne

l. Dziecko siedzi okrocznie, przodem do kierunku jazdy.

a) opiera ręce na swoich kolanach,
b) unosi ręce w bok, a następnie w górę, klaszcze nad głową,
c) umieszcza ręce pod pośladkami,
d) chwyta jedną ręką za ogon, drugą za grzywę konia, ćwiczenie wykonuje w obie strony.

2. Dziecko siedzi bokiem do kierunku jazdy.

a) opiera ręce na swoich kolanach,
b) próbuje wrzucić piłkę do kosza przejeżdżając obok niego,
c) rzuca piłkę do terapeuty i chwyta ją podczas jazdy.

3. Dziecko siedzi okrocznie, tyłem do kierunku jazdy (przodem do zadu konia).

a) próbuje osiągnąć wszystkie pozycje z ćw.l,
b) chwyta znajdujący się za nim pas woltyżerski.

4. Jazda w siadzie klęcznym podpartym.

5. Jazda w siadzie klęcznym bez podporu,

6. Jazda w klęku podpartym,

7. Jazda w klęku prostym.

W ćwiczeniach 4, 5, 6, 7 samo utrzymanie pozycji jest trudnym zadaniem, należy zwrócić szczególną uwagę na zapewnienie dziecku wystarczającej ase­kuracji.


Ćwiczenia czynności życia codziennego

I. Jedzenie

Dziecko siedzi okrocznie przodem do kierunku jazdy. Ćwiczenia zaczynamy od ruchów symetrycznych — obie ręce razem, przybory — kijek. Na początek dziecko powinno nauczyć się prawidłowego chwytu (nachwytu), następnie czynność posługiwania się łyżką dzielimy na poszczególne fazy:

1. nabieranie pokarmu na łyżkę — ćw. rotacji — nawijanie sznurka na kijek.
2. unoszenie łyżki — unoszenie kijka, utrzymanie rąk na wysokości twarzy.
3. wkładanie pokarmu do ust — przyciągnięcie kijka do klatki piersiowej, polecenie dotknięcia nim do ust, nosa, czoła.                                           |

Następnie możemy przejść do ćwiczeń jedną ręką. By usprawnić ruchy global­ne i precyzyjne, polecamy dotykanie kijkiem do kolan, części twarzy, włożenie go pod brzuch konia, rozczesanie nim grzywy.

II. Ubieranie

W ćwiczeniach tych jako pomoce można wykorzystać ringo, szarfę, plastyko­we kółko. Dziecko siedzi przodem lub bokiem do kierunku jazdy.

1. Zakładanie (i zdejmowanie) kółka na rękę. Próba wciągnięcia go do samego barku.
2. Zakładanie (i zdejmowanie) ringo na stopę.
3. Zakładanie (i zdejmowanie) szarfy na głowę.
4. Przeciąganie szarfy od głowy do bioder i z powrotem. 

Do nauki obsługiwania różnego rodzaju zapięć i wiązań wykorzystuje się ćw. manipulacyjne: chwytanie małych piłeczek, wybieranie z koszyka podczas jazdy pojedynczych, drobnych przedmiotów (np. klocków), nakładanie kółek na pik, strą­canie kijkiem zabawek, liczenie nóg i ogona konia na palcach (przez ich kolejne zginanie lub prostowanie), sprawdzanie siły każdego palca (naciskanie każdym pal­cem osobno miękkiej piłki), wędrówka dłońmi wzdłuż szyi konia, lekkie i silne kle­panie, głaskanie konia.


Ćwiczenia pomagające w poznaniu schematu ciała

Dziecko siedzi przodem, bokiem lub tyłem do kierunku jazdy. Zmiany sposo­bu siedzenia wykonywane przez dziecko samodzielnie lub z pomocą, na polecenie terapeuty stanowią część ćwiczeń.

1. Pokazywanie i nazywanie części ciała:

a)  dziecko wykonuje to zadanie na sobie,
b)  pokazywanie części ciała innej osoby,
c)  pokazywanie części ciała konia z wyszukaniem różnic w budowie człowie­ka i zwierzęcia (np. terapeuta pyta: „czy koń ma ręce?", „ ile koń ma nóg?" itp.),
d)  wykonywanie poleceń: „połóż rękę na głowie:, „ dotknij czołem kolana",
e)  „zrób tak jak ja" — naśladowanie gestów bez słownego komentarza,

2. Nauka pojęcia „prawa", „lewa", „przód", „tył";

a)  próba wykonania poleceń: „podnieś prawą rękę", „usiądź tyłem do mnie" itp..
b)  podczas jazdy na koniu dziecko zmienia swoje położenie względem różnych stałych przedmiotów, zadaniem dziecka jest określanie zmieniającego się położenia.

 

Ćwiczenia reedukacyjne

Ćwiczenia te stosuje się u dzieci, które ukończyły piąty lub szósty rok życia i przygotowują się do pójścia do szkoły.

1. Ćwiczenia odróżniania kolorów:

a)  wskazywanie przez dziecko przedmiotów, w kolorach wymienionych przez terapeutę,
b)  samodzielne segregowanie przedmiotów według kolorów np. wrzucanie pi­łeczek do wiaderka w tym samym kolorze. Początkowo do segregowania nie po­winno się używać więcej niż dwa kontrastowe kolory.

2. Ćwiczenia liczenia:

a)  liczenie różnych części ciała swoich i konia,
b)  poznawanie i utrwalanie pojęć „tyle samo", „mniej", „więcej" np. „podaj mi tyle samo kółek ile wisi na wieszaku", „kto ma więcej nóg, ty, czy koń?" itp.,
c)  zabawa w zapamiętywanie schowanych przedmiotów, najpierw terapeuta prezentuje dziecku przedmioty, potem chowa je a następnie dziecko stara się po­wiedzieć z pamięci, jakie przedmioty widziało. Mogą to być rzeczy tematycznie związane z koniem, jazdą konną, stajnią, ujeżdżalnią.

3. Ćwiczenia przygotowujące do pisania:

W ćwiczeniach tych wykorzystujemy ruchy globalne do odwzorowywania zna­ków przygotowujących do pisania. Można je kreślić ręką w powietrzu lub próbo­wać ułożyć z własnego ciała.


Przykładowy konspekt zajęć

Pacjent; chłopiec z m.p.dz. pod postacią obustronnego porażenia kurczowego, 4 lata.

Miejsce; zajęcia odbywają się na odkrytej ujeżdżalni. Cel zajęć;

-  kształtowanie równowagi,
-  praca nad dysocjacją biodra-barki i naprzemiennością ruchów. Przybory; kolorowe kotko typu „ringo".