Proces Pielęgnowania(2).pdf

klinika

Proces pielêgnowania jako metoda pracy

Nursing process as a method of work

Maria T. Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska, Alina Stodolska, Justyna Cwajda, Violetta Górna

S t r e s z c z e n i e

Koncepcja procesu pielêgnowania zrodzi³a siê na gruncie amerykañskim w latach 50. XX w. W Polsce

proces pielêgnowania jako metoda pracy stosowany jest w wielu szpitalach i lecznictwie otwartym. Jest

dynamiczn¹, uniwersaln¹ metod¹ pracy pielêgniarskiej, któr¹ mo¿na stosowaæ w ka¿dej sytuacji. Jest to

metoda prowadz¹ca do cyklicznego rozpoznawania i rozwi¹zywania problemów chorego. W niniejszej

pracy przedstawiono za³o¿enia teoretyczne procesu pielêgnowania wraz z jego dokumentacj¹.

Słowa kluczowe: za³o¿enia teoretyczne, proces pielêgnowania.

A b s t r a c t

Conception of nursing process was evolved in the 50’ of XX century in USA. In Poland nursing process

as a method of work is used in many hospitals and outpatient clinics. It is a dynamic and universal method

of nursing which can be used in every situation. This method leads to cyclic identification and solving pa-

tients’ problems. This article discusses theoretical principles of nursing and special documentation.

Key words: theoretical approach, nursing process.

Cechy procesu pielęgnowania

Proces pielêgnowania charakteryzuje siê systema-

tycznym rozwi¹zywaniem problemów. Ukierunko-

wany jest na biologiczne, psychiczne, spo³eczne i du-

chowe potrzeby chorego i jego œrodowiska. Proces

pielêgnowania cechuje:

• wieloetapowoœæ,

• ci¹g³oœæ i dynamika,

• logicznoœæ i czasowe nastêpstwo,

• ca³oœciowe podejœcie do pielêgnowanego,

• szerokie mo¿liwoœci realizowania ze wzglêdu na

przedmiot i zakres dzia³añ [1–4].

Wieloetapowoœæ procesu pielêgnowania prowa-

dzi do podejmowania systematycznych i powtarza-

j¹cych siê dzia³añ pielêgniarskich w sposób uporz¹d-

kowany [1, 5–7].

Ci¹g³oœæ i dynamika to okreœlony ci¹g dzia³añ,

powi¹zanych ze sob¹ i wzajemnie zale¿nych od sie-

bie (ryc. 1.). Podjêcie interwencji pielêgniarskich

i ich ocena zaistnieje wówczas, gdy s¹ spe³nione

wszystkie poprzedzaj¹ce warunki. Czteroetapowy

proces pielêgnowania to pewien cykl, który mo¿e byæ

powtarzany wielokrotnie. Liczba powtórzeñ zale¿y

od zmian zachodz¹cych w stanie zdrowia chorego

oraz skutecznoœci podjêtych dzia³añ [1].

Wieloetapowoœæ sk³ada siê z czterech nastêpuj¹-

cych po sobie etapów: rozpoznania stanu pacjenta

i œrodowiska, planowania opieki nad pacjentem i œro-

dowiskiem, realizowania planu i oceniania wyników.

Etapy procesu pielêgnowania s¹ ze sob¹ po³¹czone,

tzn. ¿e np. po rozpoznaniu problemów pacjenta i po-

stawieniu diagnozy pielêgniarskiej nastêpuje etap II

– planowanie opieki. Ka¿dy z etapów zawiera nastê-

puj¹ce po sobie fazy, np. w etapie pierwszym: faza

I – gromadzenie danych, faza II – analiza, faza III –

stawianie diagnozy pielêgniarskiej.

II cykl

III cykl

I cykl

I II III IV

Ryc. 1. Ci¹g³oœæ i dynamika procesu pielêgnowania [1]

przewodnik lekarza 1

klinika

Dynamikê okreœla intensywnoœæ opieki nad pa-

cjentem i jego œrodowiskiem. Powtarzaj¹ce siê

progresywne przemiany odnosz¹ce siê do pacjen-

ta i jego œrodowiska dotycz¹ równie¿ pielêgniarki

podejmuj¹cej dzia³ania. Pielêgniarka podejmuje

decyzje w zakresie pielêgnowania oparte na fak-

tach, ma mo¿liwoœæ ich korygowania. Etapowe po-

dejœcie do pielêgnowania jest procesem dynamicz-

nym, opartym na logicznym i krytycznym myœle-

niu [1–3, 8].

Ca³oœciowe podejœcie do pielêgnowanego i œro-

dowiska, w którym przebywa. Warto w tym miejscu

przytoczyæ definicjê zdrowia cz³owieka w ujêciu

Œwiatowej Organizacji Zdrowia (Genewa, 1976),

wg której zdrowie jest stanem ca³kowicie dobrego samo-

poczucia fizycznego, psychicznego i spo³ecznego, nie tylko

brakiem choroby czy u³omnoœci. Cieszenie siê najwy¿-

szym osi¹galnym poziomem zdrowia jest jednym z funda-

mentalnych praw ka¿dego cz³owieka, bez wzglêdu na

rasê, religiê, przekonania polityczne, warunki ekonomicz-

ne lub socjalne. Zdrowie wszystkich ludzi jest spraw¹

podstawow¹ dla osi¹gniêcia pokoju i bezpieczeñstwa,

uzale¿nion¹ od wszechstronnej wspó³pracy jednostek

i pañstw. Rozci¹gniêcie na wszystkich ludzi korzyœci wy-

p³ywaj¹cych z nauk medycznych, psychologicznych i in-

nych pokrewnych jest podstaw¹ osi¹gniêcia dobrego sta-

nu zdrowia [12].

Deklaracja a³maatañska mówi, ¿e zdrowie, które jest

stanem ca³kowitego fizycznego, umys³owego i spo³ecznego

dobrego samopoczucia, nie zaœ wystêpowaniem choroby lub

niedo³ê¿noœci, nale¿y do podstawowych praw ludzkich (...),

jest najwa¿niejszym celem. Dlatego te¿ leczenie, jak

i pielêgnowanie nabiera szczególnego znaczenia [13].

Logicznoœæ i czasowe nastêpstwo s¹ rozumiane

jako racjonalne, uzasadnione, konsekwentne przej-

œcie od fazy do fazy i od etapu do etapu (tab. 1.).

Takie podejœcie pokazuje, ¿e s¹ dzia³ania wcze-

œniejsze i póŸniejsze, poprzedzaj¹ce i nastêpuj¹ce,

np. po zebraniu i udokumentowaniu informacji

o chorym i jego œrodowisku pielêgniarka stawia

diagnozê pielêgniarsk¹, planuje, realizuje i ocenia

podjête interwencje [2, 9–11].

Zasada logicznoœci i nastêpstwa czasowego ma

du¿¹ wartoœæ praktyczn¹ i teoretyczn¹. Czas roz-

wi¹zania problemów mo¿e byæ ró¿ny i zale¿y,

m.in. od stopnia wa¿noœci problemu, œrodowiska,

wiedzy i umiejêtnoœci pielêgniarki, warunków pra-

cy, a tak¿e innych czynników.

Szerokie mo¿liwoœci realizowania procesu pielê-

gnowania ze wzglêdu na przedmiot i zakres dzia³añ.

Proces pielêgnowania mo¿na realizowaæ w szeroko

rozumianej profilaktyce, w chorobie, w stanie umie-

rania i œmierci. Z teoretycznego punktu widzenia nie

ma takich stanów, które wyklucza³yby mo¿liwoœæ

œwiadczenia opieki pielêgniarskiej, opartej na pod-

stawach omawianego modelu. Chory jest wartoœci¹,

ma godnoœæ osobist¹, a dzia³ania dotycz¹ najczêœciej

2 zakresów opieki: chorego i jego rodziny [1, 2].

Dlatego te¿ proces pielêgnowania mo¿e byæ jed-

noczeœnie planowany w stosunku do chorego i jego

rodziny. Np. chory ze stomi¹: jego rodzina trakto-

wana jest jako grupa maj¹ca do spe³nienia okreœlone

zadania socjalne, opiekuñcze, wychowawcze, reha-

bilitacyjne i inne. Pielêgniarka pod wzglêdem opie-

ki traktuje rodzinê chorego jako ca³oœæ, by móc

okreœliæ istotne zale¿noœci, jakie zachodz¹ pomiêdzy

poszczególnymi cz³onkami rodziny, jak równie¿ by

móc okreœliæ mo¿liwoœci opiekuñcze rodziny.

Zakres dzia³añ pielêgnacyjnych dotyczy m.in.

rozwi¹zywania problemów w zakresie sfery bio-ps-

ycho-spo³ecznej i duchowej chorego, jego rodziny

i œrodowiska. W sytuacji choroby pielêgniarka okre-

œla m.in., czy pacjent posiada odpowiedni¹ wiedzê,

umiejêtnoœci, motywacjê i mo¿liwoœci podjêcia sa-

mopielêgnacji w domu i utrzymania zdrowia.

Tab. 1. Logicznoœæ podejmowania dzia³añ i przechodzenie od fazy

do fazy, od etapu do etapu

Fazy

Etapy

1. gromadzenie danych

↓

2. analizowanie i syntetyzowanie danych

etap I

↓

3. stawianie diagnozy pielęgniarskiej

↓

4. ustalanie celu opieki

↓

5. dobieranie osób, metod do realizacji

etap II

↓

6. sformułowanie planu opieki

↓

7. gotowość pielęgniarki do realizacji planu

i jego realizacja

↓

etap III

8. sprawdzenie gotowości pacjenta

i współpraca w realizacji planu

↓

9. analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej

↓

etap IV

10. formułowanie oceny

2 przewodnik lekarza

klinika

I etap procesu pielęgnowania

I etap procesu sk³ada siê z 3 podstawowych faz:

1. Systematyczne gromadzenie danych o proble-

mach pielêgnacyjnych chorego i jego œrodowi-

sku.

2. Analizowanie i syntetyzowanie danych.

3. Stawianie diagnozy pielêgniarskiej.

• uk³ad nerwowy (wraz z narz¹dami zmys³ów,

w tym skórê),

• uk³ad sercowo-naczyniowy,

• uk³ad oddechowy,

• uk³ad pokarmowy,

• uk³ad kostno-stawowo-miêœniowy,

• uk³ad moczowo-p³ciowy.

W zakresie uk³adów pielêgniarka ocenia wystê-

puj¹ce ograniczenia i obci¹¿enia dla chorego oraz

zwi¹zane ze stanem odbiegaj¹cym od normy mo¿-

liwoœci samopoczucia. Sformu³owanie diagnozy

pielêgniarskiej i okreœlenie deficytu opieki w za-

kresie samopielêgnacji chorego mo¿na wi¹zaæ

z danymi o jego rodzinie i spo³ecznoœci: wieku,

p³ci, warunkach mieszkaniowych, charakterze wy-

konywanej pracy, stanie psychicznym, na³ogach

i przyzwyczajeniach, pe³nionych rolach rodzinnych

i spo³ecznych itp. Zebrane informacje oraz obser-

wacje pielêgniarskie s¹ zapisywane w przeznaczo-

nych do tego celu arkuszach (historia pielêgnowa-

nia, karty pielêgnacyjne).

Gromadzenie danych, ich zakres i charakter

(faza 1.). Liczba i charakter danych zale¿¹ od

stopnia poznania przez pielêgniarkê podmiotu

opieki – pacjenta i jego œrodowiska. Pielêgniarka

gromadzi dane od chorego i jego rodziny na temat

stanu biologicznego, psychicznego, spo³ecznego

i duchowego. Na tej podstawie mo¿na okreœliæ ro-

dzaj wymaganej i oczekiwanej pomocy, jej cel i za-

kres. Informacje o chorym zebrane w pierwszym

lub drugim dniu pobytu w szpitalu nie s¹ ostatecz-

ne i nale¿y je uzupe³niaæ. Indywidualna wspó³pra-

ca pielêgniarki z chorym pozwala na ci¹g³e uzu-

pe³nianie i analizowanie danych, wyci¹ganie wnio-

sków i podejmowanie nowych dzia³añ. W tej

sytuacji poziom opieki œwiadczonej na rzecz chore-

go i jego œrodowiska bêdzie g³ównie zale¿eæ od

charakteru zgromadzonych danych, obserwacji

i podejmowanych interwencji pielêgniarskich. Per-

manentne dzia³ania pielêgniarskie prowadz¹ do

progresywnego charakteru opieki.

Mo¿liwoœci gromadzenia danych:

– wywiad,

– obserwacja,

– analiza dokumentów,

– pomiary parametrów.

ród³em danych jest pacjent, cz³onkowie rodzi-

ny i inne osoby mog¹ce udzieliæ znacz¹cych infor-

macji. Chory podczas pobytu w szpitalu tak¿e jest

poddawany systematycznej i dyskretnej obserwa-

cji pielêgniarskiej. Wa¿nym Ÿród³em danych jest

dokumentacja lekarska oraz codzienne pomiary

parametrów (np. ciœnienia, têtna, temperatury, od-

dechu) dokonywane przez pielêgniarkê.

Rodzaj danych:

• subiektywne o charakterze jakoœciowym, niewy-

mierne, np. samoocena zdrowia, samopoczucie,

osamotnienie,

• obiektywne o charakterze iloœciowym, wymierne,

porównywalne, np. sk³ad morfotyczny krwi, cie-

p³ota cia³a.

Pierwszy etap gromadzenia danych obejmuje

fakty i zdarzenia, które stanowi¹ rzeczywist¹ war-

toœæ dla pielêgnowania. Pielêgniarka ocenia:

Dokumentacja procesu pielêgnowania (faza 2.)

jest wa¿nym elementem wspó³istniej¹cym z proce-

sem pielêgnowania. Celem prowadzenia dokumen-

tacji jest dostarczenie jasnego zapisu informacji,

które s³u¿¹ do okreœlenia problemów. Zebrane da-

ne powinny byæ czytelne, zwiêz³e i zrozumia³e dla

ca³ego zespo³u pielêgniarskiego i lekarskiego.

Zaprezentowany arkusz Historii pielêgnowania

zosta³ opracowany i od kilkunastu lat jest wyko-

rzystywany w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogól-

nej Szpitala Wojewódzkiego w Bydgoszczy. Poza

przedstawionym arkuszem, do nanoszenia danych

s³u¿¹ ró¿ne warianty kart pielêgnacyjnych i skale

dotycz¹ce np. oceny ryzyka rozwoju odle¿yn.

Kolejn¹, 3. faz¹ pierwszego etapu procesu pielê-

gnowania jest postawienie diagnozy pielêgniar-

skiej. Z uwagi na szczególn¹ wartoœæ diagnozy

w procesie pielêgnowania zagadnienia te omówio-

no w odrêbnym artykule.

II etap procesu pielęgnowania.

Ustalenie planu indywidualnego pielęgnowania

Planowanie opieki i cele pielêgnowania wynika-

j¹ z rozpoznania i najczêœciej obejmuj¹:

• wspieranie dzia³añ terapeutycznych lekarza pro-

wadz¹cego leczenie (wzmocnienie motywacji,

edukacji i wykonywanie zleceñ lekarskich),

• promocjê zdrowia rodziny chorego, edukacjê

przewodnik lekarza 3

klinika

zdrowotn¹, poprawê warunków sprzyjaj¹cych

zdrowiu, poprawê stanu zdrowia, jego zachowa-

nie i wzmocnienie,

• ograniczenie i eliminowanie czynników ryzyka

zagra¿aj¹cych zdrowiu,

• opracowanie planu opieki pielêgniarskiej w sytu-

acji choroby, niesprawnoœci opieki terminalnej

i zwi¹zanych z nimi stanów (np. ból, wymioty

itp.), tak¿e w sytuacji ograniczeñ zagra¿aj¹cych

lub ju¿ zaistnia³ych w samodzielnym i aktywnym

¿yciu (æwiczenia usprawniaj¹ce, dzia³ania inte-

gracyjne ze œrodowiskiem),

• przygotowanie osoby wymagaj¹cej pielêgnowa-

nia oraz innych cz³onków rodziny do pielêgno-

wania osoby chorej; przygotowanie do samodziel-

nego ¿ycia z chorob¹ i niesprawnoœci¹ oraz ra-

dzenia sobie z problemami spowodowanymi

chorob¹,

• wspieranie opiekuñczo-pielêgnacyjnej wydolno-

œci rodziny, jeœli pojawi³y siê czynniki os³abiaj¹-

ce lub ograniczaj¹ce tê wydolnoœæ,

• przygotowanie pacjenta do rozpoznania stresów

i radzenia sobie z nimi,

• wspieranie rodziny w radzeniu sobie z kryzysem

wywo³anym przez chorobê lub niepe³nospraw-

noœæ cz³onka (cz³onków) rodziny, z uwzglêdnie-

niem odpowiedniego rodzaju i Ÿród³a wsparcia,

• dokumentowanie przyjêtych celów [1, 2, 10, 14,

15].

Planowanie koñczy siê wówczas, gdy plan pielê-

gnowania jest wyraŸnie i jednoznacznie okreœlony.

utrzymania, czynnikach zagro¿enia, uczenie samo-

kontroli zdrowia, samooceny objawów, uczenie

konkretnych czynnoœci opiekuñczych i pielêgna-

cyjnych, w tym rehabilitacyjnych, wskazanie Ÿró-

de³ i u³atwienie uzyskania pomocy z zewn¹trz w za-

le¿noœci od potrzeb,

• pomoc w efektywnym radzeniu sobie z problema-

mi: w czynnoœciach ¿ycia codziennego, w likwida-

cji przyczyn i ograniczeniu stresu, dostarczeniu

wsparcia spo³ecznego,

• pomoc w utrzymaniu aktywnoœci fizycznej i spo-

³ecznej poprzez motywowanie do zwiêkszenia i za-

chowania lub przywracania aktywnoœci fizycznej

w formie racjonalnego wysi³ku fizycznego, moty-

wowanie do wzmocnienia i zachowania lub przy-

wracania aktywnoœci spo³ecznej, wzmacnianie i in-

spirowanie do integracji z grupami samopomocy.

IV etap procesu pielęgnowania.

Ocena ustaleń teoretycznych i działań praktycznych

• Ocena zawiera porównanie stanu zdrowia pacjenta

z etapu pocz¹tkowego ze stanem, jaki zosta³ osi¹-

gniêty w wyniku zaplanowanych i zrealizowanych

dzia³añ, a w szczególnoœci: poprawê stanu zdrowia

poprzez przywrócenie stanu pozytywnego lub po-

¿¹danego czy korzystniejszego od tego, który

w diagnozie zosta³ okreœlony jako niekorzystny, nie-

po¿¹dany czy zagra¿aj¹cy.

• Ocena w zakresie zlikwidowania, ograniczenia lub

zminimalizowania czynników, które zosta³y uznane

za czynniki ryzyka zagra¿aj¹ce lub rokuj¹ce pogor-

szenie stanu zdrowia, nawroty choroby lub powi-

k³ania oraz pogorszenie samopoczucia, ogranicze-

nie samodzielnoœci i aktywnoœci chorego.

• Ocena wiedzy i umiejêtnoœci pacjenta w zakresie

samopielêgnacji i samoopieki.

• Weryfikacja zastosowanych metod pracy pielê-

gniarki.

• Dokumentacja oceny wyników opieki [1, 2, 7,

10, 16].

III etap procesu pielęgnowania.

Realizowanie planu opieki

Realizacja planu opieki pielêgniarskiej powinna

byæ œciœle zwi¹zana z dzia³aniami zaplanowanymi

przez lekarza, w porozumieniu z pacjentem i przy

jego akceptacji.

Realizacja planu mo¿e dotyczyæ bezpoœredniej

pomocy pielêgniarki œwiadczonej w formie:

• zabiegów wynikaj¹cych z terapii i zleceñ lekarskich,

• zabiegów wynikaj¹cych ze szczegó³owego rozpo-

znania pielêgniarskiego,

• zabiegów higienicznych,

• pielêgnowania skóry,

• zapewnienia od¿ywiania,

• zapewnienia poczucia bezpieczeñstwa w czynno-

œciach ¿ycia codziennego,

• zapewnienia za¿ywania leków zleconych przez le-

karza i nadzór nad tym procesem,

• przekazywanie wiedzy i umiejêtnoœci w samoopie-

ce i samopielêgnacji, a szczególnie: przekazywanie

wiedzy o zdrowiu, sposobach i warunkach jego

Tradycje pielêgniarstwa polskiego s¹ bogate i po-

winny byæ wykorzystywane do dalszego rozwoju ca³o-

dobowej opieki nad chorym w szpitalu i w œrodowi-

sku rodzinnym. Nie znaczy to jednak, ¿e wy³¹cznie

tradycje powinny okreœlaæ jego zakres. Pielêgniarstwo,

jako ci¹gle rozwijaj¹ca siê dziedzina, stanowi podsta-

wê praktyki pielêgniarskiej. Koncepcja procesu pielê-

gnowania wypiera opiekê fragmentaryczn¹ opart¹ na

strukturach modelu zadaniowego. Ma wszystkie

aspekty pielêgniarstwa holistycznego, zgodnego

z oczekiwaniami cz³owieka zdrowego i chorego.

4 przewodnik lekarza

klinika

Historia pielęgnowania

nazwisko i imię: .....................................................................................................................................

data urodzenia: ...................................................., lat: ................................, pokój nr: ........................

Dane chorego:

adres chorego: ......................................................................................................................................

stan cywilny: ........................, zawód: wyuczony: ............................., wykonywany: ..........................

miejsce pracy: .......................................................................................................................................

data przyjęcia do szpitala: ............................................................., godz. ...........................................

data przyjęcia do tut. kliniki: .........................................................., godz. ...........................................

przeniesiony z: ......................................................., data: .................................., godz. ......................

tryb przyjęcia: planowy/nagły

adres rodziny (opiekuna): ................................................................................, nr tel. ........................,

najbliższa rodzina (dzieci itp.): ..............................................................................................................

opiekun duchowy (wyznanie): ..........................................................., praktykujący: tak/nie

odzież chorego znajduje się: depozyt szpitalny tak/nie, inne: .....................................

chorego zaznajomiono z regulaminem szpitala

tak/nie

Wywiad i ocena stanu chorego:

podstawowe parametry i dane w dniu przyjęcia:

RR ........../............... tętno .................../min oddechy .................../min temp. ...................

wzrost ................ cm waga .................. kg

dolegliwości bólowe i inne ....................................................................................................................

Dotychczasowa pomoc społeczna:

pracownik socjalny: tak/nie pielęgniarka społeczna: tak/nie

bezdomność: ........................................................................, od ilu lat: ..............................................

Sytuacja mieszkaniowa:

warunki mieszkaniowe: dom/mieszkanie/wynajem/dom pomocy społ.

liczba osób: ........ wspólnie zam.: ........... łazienka: tak/nie, piece CO, woda bieżąca/ciepła/zimna

utrudnienia: ...........................................................................................................................................

Choroby przebyte i współistniejące:

nadciśnienie tak/nie (od ilu lat: ........) leki: ....................................................................................

cukrzyca tak/nie (od ilu lat .........) leki: insulina, tabl.: .............................................................

WZW, Tbc, HIV, salmonella, inne choroby :..................................., rok zach.: .....................................

inne leki stosowane w domu: ...............................................................................................................

uczulenia (pokarmy, leki): .....................................................................................................................

szczepienia, iniekcje w ostatnim okresie (6 mies.): ..............................................................................

choroby w rodzinie (w tym dziedziczne): .............................................................................................

aktywność fizyczna, systematyczne ćwiczenia: ...................................................................................

Układ pokarmowy:

problemy dotyczące jamy ustnej: protezy, koronki: .............................................................................

stosowana dieta i używki: .....................................................................................................................

łaknienie: prawidłowe/wzmożone/zahamowane

dolegliwości: zgaga, odbijanie, nudności, wymioty, inne: ..............................................................

czynność zwieraczy: .............................................................................................................................

wzdęcia, obstrukcje, biegunki, inne, od kiedy?: ..................................................................................

częstość wypróżnień, charakterystyka stolca: .....................................................................................

stomia, od kiedy?: .................................................................................................................................

inne nieprawidłowości: .........................................................................................................................

Układ krążenia:

zabarwienie skóry: ................................................................................................................................

przewodnik lekarza 5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: