Tomasz Muszyński
Pielęgniarstwo III rok
Gr. VI
OBSERWACJA.
Pacjentka P.E., lat 36, pochodząca z Kalisza przebywa na oddziale 15 dobę z rozpoznaniem SM – stwardnienie rozsiane.
Pacjentka w stanie ogólnym ciężkim, chora leżąca, brak reakcji ruchowych, brak kontaktu słownego, nie otwiera oczu. W skali Glasgow otrzymała 3 punkty – śpiączka.
Pacjentka wymaga stałej pomocy w wykonywaniu wszystkich czynności dnia codziennego. Obserwuje się porażenie k. górnej prawej. Występują przykurcze w stawach kk. górnej prawej i lewej.
Skóra dobrze nawilżona, dobrze napięta, w okolicy klatki piersiowej i pleców na skórze widoczna wysypka. Zabarwienie powłok skórnych fizjologiczne. W skali ryzyka rozwoju odleżyn wg. DUGLASA pacjentka otrzymała 10 pkt. – wysokie prawdopodobieństwo powstania odleżyn.
Wprowadzono dietę papkowatą. Apetyt osłabiony z powodu trudności z przełykaniem. Karmienie odbywa się przez sondę żołądkową. Prowadzony jest bilans płynów. W dniu dzisiejszym płyny doustne : 400 ml, dożylne : 600 ml ( PWE + Manitol). Zmieniono pacjentce 2 obficie wypełnione moczem pampersy. Mocz o barwie słomkowej. Mikcja i defekacja w normie.
Pacjentkę P.E. codziennie odwiedza rodzina i znajomi. W dniu obserwacji pacjentka chwilowo odzyskała świadomość, skarżyła się na ból głowy.
Podstawowe parametry życiowe :
Tętno – 74 ud./min słabo wyczuwalne, miarowe.
Temp. – 37,0°C.
Przyjmowane leki :
1. Clemastin 2x1t. (działa przeciwalergicznie, przeciwświądowo i przeciwobrzękowo)
2. Baclofen 2x10mg (podawany w celu zmniejszenie napięcia mięśniowego)
3. Kalipoz 1t. (podawany w przypadku niedoboru potasu)
4. Nootropil 1,2 2-1-0 (poprawia czynności mózgowe – pamięć)
5. Tertensif SR 1t. (obniża ciśnienie)
Problem pielęgnacyjny
Cel
Planowanie
Realizacja
Ocena
1. Deficyt w samoopiece i samopielęgnacji
Dbanie o czystość ciała i zapewnienie opieki.
- Poranna toaleta całego ciała.
- Toaleta jamy ustnej.
- Nawilżanie skóry.
- Zmiana bielizny osobistej i pościelowej.
- Dbanie o czystość otoczenia.
- Wykonano toaletę całego ciała.
- Natłuszczono i nawilżono skórę.
- Zmieniono bieliznę osobistą i pościelową
- Zadbano o czystość otoczenia.
Zachowanie czystości ciała i otoczenia.
2. Deficyt w spożywaniu pokarmu.
Pomoc w spożywaniu posiłku.
- Przepłukanie sondy wodą przed i po karmieniu.
- Karmienie chorej przez sondę.
- Podanie płynów przez sondę.
- Rozdrobnienie i podanie leków przez sondę.
- Wykonanie próby dopajania doustnego.
- Prowadzenie bilansu płynów.
- Nakarmiono chorą przez sondę.
- Podano płyny.
- Podano leki.
- Wykonano próbę dopajania doustnego.
- Wpisano ilość spożytych płynów do bilansu.
Pacjentka nakarmiona i nawodniona.
Pozytywna próba dopajania doustnego.
3. Obecność przykurczy w stawach kk. górnej prawej i lewej.
Zapobieganie powstawaniu nowych przykurczy.
Przywrócenie ruchomości w stawach.
- Stosowanie udogodnień typu wałek, koc.
- Zmiana pozycji złożeniowej co 2 godz.
- Pomoc fizjoterapeucie w rehabilitacji.
- Masowanie kończyn.
- Podłożono pod kończyny górne wałków rozciągających mięśnie.
- Pozycja ułożeniowa zmieniana co 2 godz.
- Asystowałem fizjoterapeucie w rehabilitacji.
- Kończyny wymasowane.
Mięśnie naciągnięte.
Przykurcze nie zmniejszyły się.
4. Zrogowaciały naskórek na piętach stóp.
Likwidacja zrogowaciałego naskórka na piętach stóp.
- Nawilżenie i natłuszczenie zrogowaciałego naskórka.
- Masaż pięt.
- Podłożenie woreczków pod pięty.
- Zmiana pozycji ułożeniowej co 2 godz.
- Nawilżono i natłuszczono zrogowaciały naskórek.
- Wykonano masaż pięt przy każdym nawilżaniu i natłuszczaniu.
- Podłożono woreczki pod pięty.
- Zmieniano pozycję ułożeniową co 2 godz.
Zrogowaciały naskórek nadal widoczny.
madzialenaaa90