Nazwisko i imię:

Adres zamieszkania:

Data urodzenia:

Numer telefonu:

E-mail:

Data pierwszej wizyty:

Imię fryzjera obsługującego:

Rodzaj włosów:

Długość włosów:

Naturalny kolor włosów:

Stan skóry głowy:

Grube                                          

Krótkie                            

Jasny blond                            

Zdrowa                            

Cienkie                            

Średnie                            

Średni blond                            

Alergia                            

Normalne                            

Długie                                          

Ciemny blond                            

Blizna                                          

Przetłuszczające              

Jasny brąz                            

Zadrapania                            

Zniszczone                            

Kształt twarzy:

Średni brąz                            

Grzybica                     

Suche                                          

Owalny                            

Ciemny brąz                            

Łuszczyca                   

Gęste                                          

Trójkątny                            

Czarny                                          

Wszawica                    

Łatwe do układania              

Prostokątny                            

HIV                             

Kwadratowy                            

Karnacja:

Łupież                        

Kolor oczu:

Okrągły                            

Brzoskwiniowa              

Niebieskie                  

Rombowy                            

Morelowa                            

Stan włosów:

Piwne                         

Gruszkowy                 

Oliwkowa                            

Naturalne                           

Zielone                       

Sercowy                         

Ciemna                            

Po trwałej                                

Szare                          

Jasna                                          

Farbowane                           

Brązowe                     

Rozjaśniane                          

Data wizyty:

Przebieg zabiegu:

...