A_01 - kandydat.pdf - _A - orfeusz15

K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y

dla osoby ubiegaj ą cej si ę o zatrudnienie

1. Imi ę (imiona) i nazwisko

2. Z domu

………………………………………………………………………………………

………………………………………..

3. Imiona rodziców

4. Data i miejsce urodzenia

5. Obywatelstwo

……………………… ………………………..

………..…… / ……..……………..……..

…………...……………..

6. Miejsce zamieszkania (kod – miejscowość – ulica)

………… / ……………………………………………… / ……………………………………………………………………

(adres do korespondencji)

………… / ……………………………………………… / ……………………………………………………………………

7. Wykształcenie (nazwa szkoły i rok jej ukończenia)

…………………………………………………………………………………………………………..…… / ………………

(zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy)

……………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (wskazać okresy zatrudnienia – kolejnych pracodawców – zajmowane stanowisko pracy)

………………… / ……………………………………………………………………………………………………………. / ……………………………

9. Dodatkowe uprawnienia, umiej ę tno ś ci, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

10. Oświadczam, Ŝe dane zawarte w pkt. 1 – 6 są zgodne z dowodem osobistym

seria ………. nr ……………... wydanym przez ……………………………………………………….………………………………………………..…

lub innym dokumentem toŜsamości ………………………………………………………………………………………………………………………….

* - niepotrzebne skreślić

………………………………………….. …………………………………………

(miejscowo ść i data) (podpis osoby ubiegaj ą cej si ę

o zatrudnienie)

O Ś WIADCZENIA

1. Oświadczam, Ŝe pozostaję * / niepozostaję * w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy.

2. WyraŜam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy danych w Szkole Podstawowej nr

220 w Warszawie i przetwarzanie ich dla potrzeb rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o

ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883)

…………………………………………

(podpis osoby ubiegaj ą cej si ę

o zatrudnienie)

POUCZENIE

Wypełnić czytelnie drukowanymi literami.

A_01 - kandydat.pdf